Gd-BOPTA致過敏性休克及時搶救成功一例

丁國恒，王哲，敖維鳳，張貴清，王學建

磁共振成像已經成為臨床診療活動中非常重要的一種檢查手段，磁共振增強技術是磁共振檢查的重要組成部分，隨其廣泛地開展，釓對比劑的使用也越來越多，其安全性問題也受到關注。釓對比劑不良反應發生率不高，文獻報道其總發生率僅為0.58%[1]，但是，近年來已有釓對比劑過敏休克致死亡的報道[2]，應受到高度重視。通常釓對比劑均以輕中度不良反應為主，可以自行緩解。嚴重過敏反應(如：腹痛、超敏反應、意識障礙、心跳驟停和呼吸衰竭等表現)發生率極低，國外報道為0.01%[3]。在莫迪司產品說明書上僅列為頻度未知項目，屬于罕見的發生率。筆者報道1例Gd-BOPTA (gadobenate dimeglumine；商品名：莫迪司)相關過敏性休克臨床表現和成功搶救的措施，以提高對Gd-BOPTA所致嚴重過敏反應的及時判別和交流搶救成功經驗。

患者女，49歲。因疑診“肝周炎或轉移癌”于2016年12月19日到我科行磁共振增強檢查。患者既往有宮頸癌手術史，無食物及藥物過敏史。MRI檢查前空腹，按常規提前植入留置針。手動靜脈快速推注(速率2.5 ml/s) Gd-BOPTA 15 ml，給藥20 s后，患者出現惡心、胸悶、腹部不適，當時患者能承受，擬繼續進行MRI檢查。繼而出現腹痛、腹瀉，5 min后患者出現頭暈、視物旋轉、心悸、出冷汗，伴唇舌麻脹感，癥狀持續加重。查體：面色晦暗，脈搏細速，四肢濕冷。監測血壓下降到69/44 mm Hg。根據其明顯的休克表現和Gd-BOPTA注射的時間關聯，當即診斷為釓貝葡胺致過敏性休克。立即啟動急危重患者搶救程序，予以腎上腺素1 mg肌注，吸氧，采取休克臥位，建立靜脈雙通道，靜脈推注地塞米松20 mg，保暖，并按流程通知臨床急救相關科室參與搶救。8 min后上述癥狀緩解，轉入急診危重病房持續靜脈給予靜脈泵入去甲腎上腺素13 mg (0.3 mg/kg，用5%葡萄糖稀釋至50 ml，3 ml/h起泵，囑根據血壓調速)，靜脈滴注乳酸鈉林格液500 ml，5%葡萄糖注射液500 ml等；40 min后，患者頭暈、視物旋轉、心悸等癥狀緩解，查體：面色變紅潤，四肢皮膚溫暖，脈搏有力，血壓逐漸回升，2 h后測患者血壓112/63 mm Hg、心率89次/min，考慮患者生命體征恢復正常，遂停用抗休克藥物。

討論釓貝葡胺是一種適用于肝臟、中樞神經系統和血管的診斷性磁共振成像順磁性對比劑，廣泛應用于磁共振增強檢查中。Gd-BOPTA含有特殊的分子結構和生化特性，具有作為細胞外間隙和肝細胞特異性對比劑的雙重功效，既可作為非特異型對比劑使用反映病灶的血供情況，又由于Gd-BOPTA易被有機陰離子傳輸到肝細胞內，像膽紅素代謝過程一樣分泌入膽道，用于反映病灶內是否還存在正常的肝細胞，同時也能顯示膽管的情況[4]。在探測已知或懷疑患有原發性肝癌(例如：肝細胞癌)或轉移性癌的診斷和鑒別診斷中具有明顯效果，現已廣泛應用于臨床。Gd-BOPTA不良反應發生率低，是一種較安全的造影劑。國外臨床研究報道其總不良反應發生率為15.1%[5]，國內報道為1.44%～8.86%[1，6]主要表現為頭痛、惡心、嘔吐、發熱或皮疹等，癥狀持續時間較短，多不需處理，即可以自行緩解。Gd-BOPTA相關的過敏性休克比較罕見，國內報道不多。

本例患者既往未發現食物及藥物過敏史，本次靜脈注射Gd-BOPTA 20 s后即訴惡心、胸悶、腹部不適，繼而出現腹痛、腹瀉，再出現頭暈、視物旋轉、心悸、出冷汗等，且癥狀持續加重，血壓下降較快。其發病時間和靜脈注射Gd-BOPTA有明顯的因果關系，考慮為Gd-BOPTA相關過敏性休克。

藥物過敏性休克系I型變態反應，可依據其具有的三大特點(與用藥有明顯相關性；血壓急劇下降到80/50 mm Hg以下；有皮膚、呼吸、循環、神經或其他系統相應過敏癥狀)行先入式診斷。釓劑過敏性休克的搶救原則參照碘對比劑過敏處理措施[7]：立即停藥，就地搶救；給予抗過敏藥物(首選腎上腺素)；抗休克治療。本例患者發生過敏性休克后，由影像科醫護人員按過敏性休克處置原則，立即脫離過敏原，就近實施搶救；肌注腎上腺素1 ml，吸氧，維持休克臥位，并靜脈推注地塞米松20 mg。與此同時呼救臨床醫師參與搶救，臨床相關科室醫師到達后實施后續抗休克治療(補充血容量，繼續糾正血壓和酸中毒等)獲得成功。

雖然發生釓劑不良反應與環境因素沒有直接的相關性證據，但是磁共振檢測儀孔洞狹長幽閉、噪聲較大，檢查時間長，可能會增加患者的緊張、恐懼感。此外，該患因有宮頸癌基礎病史，平素體弱，加上檢查前空腹可能是其發生過敏性休克的誘因。也可能系患者的特殊體質所致。關鍵的是醫護人員要重視Gd-BOPTA所致的不良反應，全程密切監控，預防和及時處置發生嚴重的不良反應。保障患者用藥安全。

釓劑臨床應用方面文獻已有較為成熟的護理程序(包括患者的篩選、檢查前的準備、檢查中檢查后的觀察以及預防不良反應的措施和急救等)[7]。MRI檢查準備室應配備急救所需的藥物及器械，并保證所有的急救器材處于待用狀態。而且，平時與急危重搶救相關科室(如急診、心內、麻醉和ICU等科室)定期開展針對性急救演練，熟悉Gd-BOPTA不良反應的處置措施和搶救流程，一旦出現不良反應，立即停藥，及時處置。本例Gd-BOPTA過敏性休克因其罕見，導致初始判斷稍緩，但是很快確認為釓劑嚴重不良反應后，立即啟動急危重患者搶救程序，并搶救成功，其關鍵在于及時采取先入式診斷，發生過敏性休克后，由影像科醫護人員立即搶救，使患者第一時間獲得救治，然后臨床支援科室開展后續急救。故影像科醫護人員開展定期的急危重患者搶救演練，熟悉急救流程，尤為重要。

[References]

[1] Ye HM, Li Y, Zhang LQ, et al. Clinical common MR contrast agent to observe adverse reactions. Chin J Clin Rational Drug Use, 2014, 7(4):101-102.葉紅梅, 李勇, 張麗群, 等. 臨床常用磁共振對比劑不良反應觀察.臨床合理用藥, 2014, 7(4): 101-102.

[2] Lu JY, Fan SF, Liu CE, et al. Iodine allergy patient for MR gadolinium contrast medium caused death in anaphylactic shock: a case report.Radiol Practice, 2011, 11(8): 835.陸軍媛, 樊樹鋒, 劉春蛾, 等. 碘過敏患者磁共振釓對比劑過敏性休克致死一例. 放射學實踐, 2011, 11(8): 835.

[3] Murphy KJ, Brunberg JA, Cohan RH. Adverse reactions to gadolinium contrast media: a review of 36 cases. AJR Am J Roentgenol, 1996,167(4): 847-849.

[4] Zhong HH, Song B, Chen GW. Application value diagnosing the Gd-BOPTA in focal liver lesions and biliary diseases. Hin J Bases Clin General Surg, 2009,16(12): 1042-1046.鐘歡歡, 宋彬, 陳光文. Gd-BOPTA在肝臟局灶性病變及膽道系統疾病診斷中的應用價值. 中國普外基礎與臨床雜, 2009, 16(12):1042-1046.

[5] Kirchin MA, Pimvano G, Venetianer C, et a1. Safety assessment of gadobenate dimeglumine (Muhihance): extended clinical experience from phase I studies topost-marking surveillance. J Magn Reson Imaging, 2001, 14(3): 281-294.

[6] Kong GM. Observed clinical common adverse reactions of MR contrast agent. Radiol Practice, 2011, 26(5): 564-566.孔國妹. 臨床常用MR對比劑不良反應的觀察. 放射學實踐, 2011,26(5): 564-566.

[7] Chinese medical doctor association society of radiologists, Chinese society of radiology. Contrast material using guide (Version 1). Chin J Radiol, 2008, 42(3): 320-325.中國醫師協會放射醫師分會, 中華醫學會放射學分會. 對比劑使用指南(第1版). 中華放射學雜志, 2008, 42(3): 320-325.