從《金匱要略》淺談溫藥治療哮喘

楊宇星 周 進

貴陽中醫學院 貴州省貴陽市 550002

從《金匱要略》淺談溫藥治療哮喘

楊宇星 周 進

貴陽中醫學院 貴州省貴陽市 550002

哮喘是呼吸道常見的疾病之一，其發病時最大的特點就是發作時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥，甚則危及生命，現代醫學主要是緩解呼吸痙攣，常用的藥物是β2受體激動劑，而祖國醫學認為哮病的發作是由于痰飲作祟，故而治療上當溫化痰飲。

《金匱要略》；哮喘（哮病）；痰飲；溫藥

哮喘即支氣管哮喘的簡稱，指的是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病主要特征包括氣道慢性炎癥，氣道高反應性，可逆氣流受限和氣道重構，臨床表現為反復發作的喘息、氣急胸悶或咳嗽等癥狀[1]。現代醫學將其分為急性發作期和非急性發作期，而祖國醫學哮證和喘證是不同的病癥。哮證指的是一種發作性的痰鳴氣喘疾患，發作時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥；喘證是以呼吸困難甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征的病癥，哮必兼喘，但喘未必兼哮，哮指聲響言，喘指氣息言[2]。《金匾要略》描述了本病發作時的典型癥狀及方劑“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之”[3]。后世醫家在前人的基礎上,從病名、病病機、辨證論治等方面完善了對哮病的認識。

1 病因病機

哮病的發生為宿痰伏肺，每因外邪侵襲、飲食不當、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動而觸發。病理因素以痰為主，如朱丹溪所說：“哮喘”專主于痰，所以說哮喘發作的根本原因是宿痰伏肺。

2 治療原則

哮喘的根本原因是宿痰伏肺，那么化痰即為治療的根本，《金匱要略.痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中 “病痰飲者，當以溫藥和之”。這句話的提出，為后世治療痰飲指明的方向、奠定了基礎，即使用具有溫性的藥物。后世醫家對此作了補充和完善，提出在溫化痰飲的同時還應該補肺、健脾、益腎。在發生喘脫證候時應遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則扶正固脫。

典型醫案舉例：

朱某某，男，56歲。2016年1月14日就診。患者5年前無誘因出現喘息氣促,咳嗽，咳白色痰液，量多不易咯出，在當地院診斷為“支氣管哮喘”，用沙美特羅替卡松、氨茶堿等解痙平喘治療后不能緩解，后改沙美特羅替卡松為布地奈德福莫特羅，喉中痰鳴、喘息、咳嗽仍未能得到控制，哮喘每因寒冷、油煙刺激后反復發作。近1月來因咳痰喘加重遂就診于我院門診，癥見：咳喘氣急，喉中哮鳴有聲，咳嗽，咳白色痰液，痰質粘稠量多不易咯出，咳聲重濁憋悶，咳甚時感覺頭疼欲裂，飲食睡眠可，二便調，舌淡紅，苔薄，脈沉。

處方：擬射干麻黃湯原方：射干10克，生麻黃6克，半夏12克，紫菀10克，款冬花10克，細辛6克，五味子6克，生姜10g，紅棗5枚（去核）。5劑，水煎服，日1劑。

2月21日二診：患者服上方1劑后咳喘明顯減輕，7劑服完咳喘、悶憋、痰鳴、頭痛諸癥悉除，療效之好大大出乎意料，遂停藥。囑患者避風寒及刺激性氣味。之后寒冷、油煙刺激后也未再發，隨訪至今病情穩定。

【按】：患者呼吸困難，喉間痰聲轆轆，這和原文中所描述的哮喘的經典癥候“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之”吻合，咳嗽，咳白黏痰，寒冷，油煙刺激后加重，這是一副寒邪客肺，肺氣不宣的表現，符合仲景射干麻黃湯的要義，故投之。

3 討論

哮病的發作，宿痰是根本，陽氣虛弱是哮喘發作的主要內因，外邪引誘是其發作的誘因，所以《金匱要略》提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療痰飲的大法，所以仲景所擬射干麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍湯等諸多方劑中都用了溫性的藥物比如麻黃、桂枝、細辛、干姜、射干、半夏這些大隊的溫熱性質的藥物，那為什溫藥可以治療痰飲呢，主要有以下幾點：

（1）從飲邪的形成來講肺通調水道之責, 脾運化水濕之功,腎蒸騰氣化之勞，水液運行的通道是膀胱，說明水液的正常代謝離不開肺、脾、腎、膀胱、三焦正常的氣化功能；若陽氣不足，則氣化升降失職，水飲停于內。由此形成陽氣虛弱，飲邪停聚的本虛標實之證。故溫陽以治本，化飲以除標，溫藥不可或缺。

（2）痰飲性屬陰邪,最易傷及陽氣，在治療上宜用性溫之品振奮陽氣,陽氣得復濕氣自化則痰飲自去。所以，痰飲的治療需借助“溫藥”以振發陽氣，開腠理，通調水道。

（3）從溫藥的性質來講，溫藥是指具有甘溫、苦溫、辛溫之性質的藥物。甘溫之藥，可以補脾腎之陽虛，針對脾腎陽虛的病人可以治本以達到溫化飲邪的目的；苦溫藥物能夠燥濕健脾，脾本喜燥而惡濕，脾土得燥則運化之力得健，針對脾濕而致飲盛者，可以達到運化飲邪的目的；辛溫之藥能行、能散，不僅可以升發陽氣而助化水，還可開宣肺氣，肺氣宣則治節調，腠理開則飲邪從表而去。

（4）溫藥雖能溫脾復陽,運化水濕,但過用亦燥烈傷陰,因此治痰飲不可過用大辛燥烈之品,只宜用藥性較平和之溫,以病去為度,故當以溫藥和之。

（5）和之另有行消之意。因痰飲為實邪,則攻下和逐水自不可少,所以不言溫藥補之而言溫藥和之,這就意味著要在溫藥的基礎上選擇適當的發汗、攻下利小便的藥物配合治療。

關于哮喘不僅是現代醫學將之分為發作期和緩解期，經過后世醫家發展的祖國醫學也將其分為上述兩個階段，提出了發作期多邪實，緩解期多本虛的說法，據此提出發作期攻邪實以治標，祛其痰、利其氣。溫化宣肺法用于有寒痰者，清化肅肺法用于熱痰，痰濁壅肺者應當去壅泄肺，風痰者則當祛風化痰；緩解期當扶正固本，陽氣虛者溫補陽氣，陰虛者則宜滋陰，分別采取補肺氣、健脾氣、益腎等法，達到減少或控制發作的目的，具體可概括為疏風宣肺，通竅宣表、疏風宣肺，通竅解痙、溫肺散寒，化痰平喘、清熱宣肺，化痰定喘、滌痰利竅，降氣化痰、調理肺腎，納氣平喘、益肺固表，健脾化痰等七法[4]。

[1]葛均波,徐永健.內科學[M].北京：人民衛生出版社,2013.

[2]周仲英.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社,2007(02).

[3]漢?張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛生出版社,2008(08).

[4]朝恩祥.朝恩祥[M].北京：中國中醫藥出版社,2011:52-108.

楊宇星（1991-），女，河北省秦皇島市人。貴陽中醫學院研究生。研究方向老年病。

周進（1990-），男，貴州省畢節市人。貴陽中醫學院研究生。研究方向呼吸系統疾病。