“先安未受邪之地”思想在頑痹治療中的運用

李雪梅，應森林

（天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

“先安未受邪之地”思想在頑痹治療中的運用

李雪梅，應森林*

（天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

“先安未受邪之地”思想在頑痹臨床論治同樣具有深遠意義。顧護常人之脾胃，并于患者肝腎、脾胃臟腑虧損相關(guān)癥狀出現(xiàn)早期 ，予辛溫苦燥之品祛風、散寒、除濕調(diào)補脾胃，益肝腎有早晚之別，早期重“補陽”，穩(wěn)定期及后期則以 “滋陰”為主。治療中利濕活血防痰瘀互結(jié)，減緩關(guān)節(jié)損傷，提升患者生活質(zhì)量。

先安未受邪之地；治未病;頑痹；肝腎

“先安未受邪之地”的學術(shù)淵源可追溯到《內(nèi)經(jīng)》，受《素問·四氣調(diào)神論》篇“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”的要旨啟發(fā)。“先安未受邪之地”首次提出見于清代醫(yī)家葉天士《溫熱論》中[1-3]，雖 “先安未受邪之地”指導思想是從對后世溫病產(chǎn)生深遠影響的衛(wèi)氣營血辨證理論中提煉總結(jié)，但筆者認為其對頑痹的臨床論治也有一定的參考意義。

1 “先安未受邪之地”在痹癥臨床治療中的重要性

1.1 從“臟腑”論治之重要性

1.1.1 脾胃 李東垣所曰 ：“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”，可見脾胃虧虛與頑痹關(guān)系密切，故平時要注意補益脾胃[4]。痹癥之病機，衛(wèi)外不固，“衛(wèi)”，衛(wèi)氣也。衛(wèi)氣之盛衰賴脾胃氣血化生之充足與否。

且慢性虛弱型疾病，證候錯雜，氣血陰陽均有虧損，單純補氣、補血、補陰、補陽等補偏救弊很難奏效，唯有從調(diào)補脾胃方能緩緩見效。若外邪已侵入骨骼肌肉，健脾胃扶正氣，使外邪得以驅(qū)除，痹癥得愈。“先安未受邪之地”的理論提示中藥治療頑痹早期需顧護胃氣，將溫中健脾除濕與通經(jīng)活絡(luò)的藥物配伍應用，標本兼治，以收更佳之療效。

1.1.2 肝腎 頑痹的發(fā)生、發(fā)展與肝腎督脈的關(guān)系甚為密切，應盡早調(diào)補肝腎，減慢疾病對患者造成進一步的傷害。臨床上通過應用補益肝腎兼驅(qū)邪通絡(luò)之法使精血得養(yǎng)、骨髓得充，起到阻止類風濕關(guān)節(jié)炎骨損傷的作用[5]，同時國醫(yī)大師朱良春在其診療經(jīng)驗總結(jié)中多次強調(diào)“久痛多虛，久痛多瘀，久痛入絡(luò)，久必及腎”[6]，在臨床治療上應注意“先安未受邪之地”此法的指導意義。肝腎作為疾病治療之關(guān)鍵，痹癥日久，必損及肝腎，因此積極對癥治療的同時，在藥物組成上增加一些補肝腎、強筋骨的藥物配伍，防止病邪傳遍損及肝腎，對疾病的預后轉(zhuǎn)歸有重要臨床意義。

1.1.3 “先天之本”“后天之本”相互影響 腎為先天之本，脾為后天之本。先天不足使脾胃不得溫養(yǎng)，運化失司，氣血生化無源，水濕輸布障礙，脾胃功能失司，精血化源不足，后天不得以養(yǎng)先天，肝血腎精虧虛。痹癥臟腑氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)，外邪乘虛而入發(fā)病[7]，張琪教授認為正氣虧虛是痹癥發(fā)生的基本條件[8]。初起“先天之本”脾臟不足，復感風寒濕外邪，水濕不化與外邪相和而至關(guān)節(jié)不利，經(jīng)久不愈，蘊而化熱，耗傷氣血，損及肝腎 “先天之本”，因此在頑痹初期健脾胃的同時應注意調(diào)補肝腎，益火補土，“先天之本”脾胃得以溫養(yǎng)運化，有利于增強正氣以驅(qū)邪外出，肝腎不足調(diào)補肝腎之余顧護脾胃，機體氣血充足，精血同源，腎精得填，筋骨得充。

1.2 從“癥狀”論治之重要性

1.2.1 腫脹 腫脹是痹癥致殘的臨床癥狀基礎(chǔ)，作為本病突出臨床癥狀，究其病機，或為水濕腫脹，或為血瘀阻滯，或為痰瘀互結(jié)。疼而未腫參照臨床表現(xiàn)，“溫養(yǎng)利水，勝濕防痰”“行氣通絡(luò)，活血防瘀”。臨床對照試驗研究發(fā)現(xiàn)RА患者血D-二聚體水平明顯升高，且與病情活動度密切相關(guān)。凝血-纖溶系統(tǒng)激活可能在RА的病情發(fā)展和病理過程中發(fā)揮作用[9]。提示早期抗凝，活血防瘀的重要性。臨床上常用澤瀉、萆薢、防己等清熱利水滲濕，濕祛痰無以成，熱泄瘀無以源，腫脹得消。

1.2.2 歷節(jié)痛，不可曲伸 頑痹發(fā)展后期，關(guān)節(jié)及周圍軟組織受炎癥破壞嚴重，屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)僵直，活動嚴重受限，失去生活自理能力，是頑痹后期較嚴重臨床表現(xiàn)，也是疾病后期肝腎不足，氣血受損，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)的重要表現(xiàn)。且目前已將緩解關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、保持恢復關(guān)節(jié)功能、改善自然病程、提高生活質(zhì)量作為本病的主要治療目標[10]。更加強調(diào)了早期應在“先安未受邪之地”指導下，出現(xiàn)關(guān)節(jié)拘急不利、腰膝酸軟之時，及早補益肝腎，適度加強功能鍛煉[11]。

2 “先安未受邪之地”在痹癥防治中的運用

2.1 脾胃防護原則 李中梓《醫(yī)宗必讀》曰：治著痹者，利濕為主，大抵參以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕。蔣紅[12]認為類風濕關(guān)節(jié)炎虛癥以脾胃虛弱為先，實證以痰濕壅盛為主，治療上注重調(diào)理脾胃。即言之，在頑痹治療過程中須時時重視對脾胃的顧護。痹癥的治法不外乎祛風、散寒、除濕治法，辛溫苦燥之品為寒濕頑痹治療之要藥，然在此之余，易耗氣傷津，故予甘寒之山藥、白術(shù)、薏苡仁、知母以剛?cè)嵯酀⒃餄櫦媸Ｇ移⒛怂戎＃瑲庋矗挥谥兄荩喔人呐裕⑽附∵\則四臟皆強健，脾胃虛弱則四臟皆衰弱，“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，”因此脾虛最終可導致肝腎功能失調(diào)，癥見脈沉、舌淡苔白、腰部酸痛、四肢不溫、泄瀉，當從脾腎陽虛論治，常用藥如黃芪、黨參、杜仲、淫羊藿等，同時選用六君子湯化裁加減治療。

2.2 肝腎防護原則 臨證早期，患者首診多處于疾病初起階段，唯有正氣強盛，肝血腎精充足，人體得腎陽以溫養(yǎng)，才易驅(qū)邪外出，同時預防弊病進一步發(fā)展出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、筋脈受侵的臨床癥狀。因此，在疾病初期組方遣藥時，宜以散寒祛濕藥物配伍固本扶正藥物，加用黃芪、生地黃、當歸，仙茅、淫羊藿、鹿角膠、續(xù)斷、狗脊等，以扶助正氣，溫腎壯陽，祛寒除濕，以防散寒濕太過，燥傷陰津，佐以生地黃滋養(yǎng)腎陰。鑒于頑痹筋骨關(guān)節(jié)反復發(fā)作性疼痛，遷延難愈的特點，穩(wěn)定病情，對于保證患者生活質(zhì)量及頑痹整體治療起著至關(guān)重要的作用。外邪尚未再次入侵人體之前，強調(diào)人體正氣的恢復，健脾胃，補益腎督陽氣，填精益髓，以防外邪趁虛而入。如，當歸、沙參、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、杜仲、巴戟天、補骨脂、熟地黃。早期及穩(wěn)定期，在“先安未受邪之地”的理論指導下，雖均需兼顧補益肝腎，但同中有異，朱良春認為頑痹的發(fā)生與衛(wèi)陽空虛，屏障失固，病邪趁虛而入有關(guān)，而“衛(wèi)出下焦” ，認為痹癥發(fā)生與腎督陽氣虧虛有關(guān)[13]，因此疾病早期以補腎陽為主，佐以滋腎陰的中藥；穩(wěn)定期，中醫(yī)認為久病易耗氣傷津，以滋陰為主佐以補腎陽藥物增強人體正氣以助抗邪。

2.3 關(guān)節(jié)畸形防治原則 痹癥經(jīng)久不愈，經(jīng)脈氣血長期瘀滯不暢，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫疼痛，繼而皮膚腫脹，進而關(guān)節(jié)活動受限。早期以祛風散寒、祛濕止痛為主，如見關(guān)節(jié)捫之有熱、苔黃、脈沉數(shù)，為寒濕之邪郁而化熱之象，其因有二，一則濕邪為犯，熱邪煎熬，化痰盤踞關(guān)節(jié)，遇癥投清熱利濕之品防己、忍冬藤、澤瀉；二則血瘀為犯，熱滯血行，遇癥即投牡丹皮、紅藤。如屈伸受限加宣木瓜、伸筋草、絲瓜絡(luò)祛濕舒筋。痛甚加附子、川烏、草烏驅(qū)寒益痹、通絡(luò)止痛。長期傳統(tǒng)鍛煉可以起到保護關(guān)節(jié)、有效改善關(guān)節(jié)活動，預防和減緩關(guān)節(jié)畸形，鍛煉強度應以活動后關(guān)節(jié)無新增明顯不適感為宜[14]。

3 小結(jié)

頑痹病位在脾胃、肝腎，臟腑功能低下，正虛風寒濕邪侵襲機體所致。正虛是發(fā)病之本，疾病任何階段早期均應注重扶正之力，溫中健脾除濕與通經(jīng)活絡(luò)藥物配伍培補脾胃，且早期頑痹患者多腎陽不足，方藥中予益腎陽、散寒除濕之品，后期隨疾病發(fā)展，耗氣傷津、陰血不足癥狀逐漸顯現(xiàn)，因此適當臣以填精益髓之品以防精血耗傷過度，筋骨失養(yǎng)，以防肝腎之臟腑虧損。除此之外，鑒于疾病久痹入絡(luò)，痰瘀互結(jié)的發(fā)展機制，應早期開始適當佐以涼血活血、利濕化痰、行氣通絡(luò)之品，并貫穿始終，防脈絡(luò)瘀而不通、疼痛加劇、關(guān)節(jié)損傷。依臨床經(jīng)驗及疾病發(fā)展特點，抓住最佳時機及時辨證施藥是本病治療之關(guān)鍵。

[1]韋嵩.頑痹從痰論治[J].安徽中醫(yī)學院學報, 2000, 19(3):4-6.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學 [М].北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2007.

[3]洪金億,葉天士《溫熱論》中“先安未受邪之地”思想研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學, 2006.

[4]黃鶯飛.痹癥從脾虛論治探討[J].四川中醫(yī), 2009, 27(8):33-34.

[5]李明曦,侯秀娟.從脾胃虧虛論治類風濕關(guān)節(jié)炎[J].環(huán)球中醫(yī)藥, 2015, 8(6):709-711.

[6]安麗萍,彭燕霞.補益肝腎法為主治療類風濕關(guān)節(jié)炎近況[J].中國康復理論與實踐, 2008, 14(2):159-161.

[7]孟慶良,周子朋.朱良春國醫(yī)大師治痹經(jīng)驗臨床運用體會[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2012, 39(5):791-792.

[8]郭齊,白晶.類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治法探討[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2010, 25(3):418-420.

[9]梁光宇,王立范.國醫(yī)大師張琪教授治療痹癥經(jīng)驗[J].中醫(yī)學報, 2011, 26(5):554-555.

[10]趙金霞,孫琳.血D-二聚體檢測在類風濕關(guān)節(jié)炎中的臨床意義[J].中華風濕病學雜志, 2011, 15(3):168-171.

[11]應森林,孟靜巖.活動期類風濕性關(guān)節(jié)炎的病機探析[J].天津中醫(yī)藥大學學報, 2006, 25(2):60-61.

[12]蔣紅.從中醫(yī)理論探討類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制[J].中國中醫(yī)急癥, 2006,15(6):626-628.

[13]劉健,王桂珍.名老中醫(yī)風濕病診療經(jīng)驗[М].合肥:安徽科學技術(shù)出版社, 2013.

[14]李滿意.婁多峰教授治痹思想淺識[J].江蘇中醫(yī)藥, 2010, 42(10):15-16.

Аpplication of the thought of“treatment of disease did not happen”in the treatment of obstinate arthralgia

LI Xuemei, YING Senlin*
（Tianjin University of Traditional Сhinese Мedicine, Tianjin 300193, Сhina ）

treatment of disease did not happen; preventive treatment of diseases; obstinate arthralgia; liver and kidney

255.6

А

2095-6258（2017）02-0257-03

2016-03-17）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.02.030

國家中醫(yī)藥管理局國際合作司落實與世界衛(wèi)生組織和國外政府間合作協(xié)議項目。

李雪梅（1992-），女，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療風濕類疾病臨床研究。

*通信作者：應森林，博士，教授，碩士研究生導師。電子信箱- yingsl888@163.com

Аbstract：In both obstinate arthralgia and warm disease clinical diagnosis, the thought of “Treatment of Disease Did Not Нappen” have important signif i cance. Look after the spleen and stomach of the ordinary people. We should reinforce the spleen and kidney ahead of time with the right TСМ. In the process of the treatment, there are differences between spleen and kidney. In general, reinforcing the spleen need some TСМ for dispelling cold and damp. Нowever, reinforcing the kidney depends on the differentiation of syndromes and disease stages of development. In addition,it is important to join appropriate Сhinese medicine for promoting blood circulation for removing obstruction in collaterals to slow joint damage. Through analyzing, we can improve the therapeutic principle and further guide clinical treatment.