基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學法在醫(yī)學影像學教學中的應(yīng)用

王東旭，張?zhí)煊睿顝V微，杜友利，丁國旭

基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學法在醫(yī)學影像學教學中的應(yīng)用

王東旭，張?zhí)煊睿顝V微，杜友利，丁國旭*

（齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161006）

目的 探討基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學法在醫(yī)學影像學教學中的應(yīng)用效果。方法 將齊齊哈爾醫(yī)學院2011級學生（120人）隨機分為PACS組和對照組，每組60人。對照組采用多媒體、膠片式傳統(tǒng)教學法，PACS組采用基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學法。采用考試及問卷調(diào)查相結(jié)合的形式對兩組進行教學效果調(diào)查，比較兩組考試成績與問卷調(diào)查結(jié)果。結(jié)果 PACS組考試成績及對教學方法的滿意度均明顯高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論 基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學法通過利用教學專用PACS內(nèi)典型病例，設(shè)立相關(guān)問題引導(dǎo)學生討論，培養(yǎng)學生解決問題能力、科研創(chuàng)新能力，提高教學質(zhì)量，獲得學生普遍認可。

PACS；PBL教學法；CBL教學法；醫(yī)學影像學

醫(yī)學影像學是一門實踐性強、內(nèi)容多、科技含量高的綜合性學科[1]，如何使學生在短時間內(nèi)掌握醫(yī)學影像學知識，提高教學質(zhì)量，一直是影像科教師的追求目標。當前我國各醫(yī)院陸續(xù)引進了影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS），為學生見習提供了良好的平臺，而學校也建立了與附屬醫(yī)院PACS對接的實驗室，為實施以問題為基礎(chǔ)的學習（problem-based learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的學習（case-based learning，CBL）相結(jié)合的教學方法提供保障。齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院作為齊齊哈爾醫(yī)學院的臨床醫(yī)院，其影像科承擔著醫(yī)學影像學教學任務(wù)，根據(jù)醫(yī)學院“面向基層、服務(wù)區(qū)域、立足龍江、輻射全國”的辦學定位，采用基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學法，取得了良好教學效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

以齊齊哈爾醫(yī)學院2011級五年制醫(yī)學影像專業(yè)學生（120人）為研究對象，其中，男生71人，女生49人，年齡19～24歲，平均年齡21.7歲。將研究對象隨機分為PACS組和對照組，每組60人，兩組帶教教師、實習內(nèi)容、實習時間等均無顯著性差異。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組 采用多媒體、膠片式傳統(tǒng)教學法。放射科教師制作相關(guān)疾病的教學課件，收集整理膠片供學生在學校見習課、附屬醫(yī)院實習課中使用，涉及的病史資料則由教師口述提供，有問題時可進行小組討論或詢問教師。

1.2.2 PACS組 采用基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學法。（1）成立學校PACS實驗室及附屬醫(yī)院PACS教研室。齊齊哈爾醫(yī)學院于2012年6月花費二百余萬元建立實驗網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺，成立了我省首個PACS教學實驗室，現(xiàn)擁有服務(wù)器十余臺，采用3臺8610交換機作為核心設(shè)備，出口路由為銳捷NPE50-40，終端為聯(lián)想牌電腦一百余臺，巨鯊醫(yī)用2M豎屏顯示器10臺。該系統(tǒng)是在附屬醫(yī)院PACS和RIS系統(tǒng)基礎(chǔ)上研發(fā)的PACS教學系統(tǒng)，與附屬醫(yī)院PACS無縫對接。在學校PACS實驗室系統(tǒng)中，建立典型臨床病例數(shù)據(jù)庫，一方面可通過檢索標簽調(diào)閱典型病例的影像學資料及臨床資料，如檢索標簽“肺癌”，就可以查閱系統(tǒng)內(nèi)所有肺癌資料；另一方面可按照系統(tǒng)分類進行查找，如點擊分類查找“骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)”，就可以查閱骨折、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核等疾病資料，為CBL教學提供典型案例。附屬醫(yī)院影像科成立了PACS教研室，見習、實習生可通過PACS學習醫(yī)學影像學課程、查閱病例、調(diào)節(jié)圖像窗寬窗位、三維重建、模擬書寫閱片報告、模擬醫(yī)院影像科工作流程，提前適應(yīng)臨床工作。

（2）課前準備，激發(fā)學生學習主動性。教師提前3～5天將課程知識要點及討論內(nèi)容發(fā)給學生，學生利用圖書館查閱參考文獻等資料，記錄遇到的問題，然后課上討論解決。預(yù)習后，學生思路清晰、思維敏捷，經(jīng)討論基本可以解決問題。

（3）以CBL為基礎(chǔ)開展PBL教學，學習相關(guān)知識點。教學中，教師作為課堂的主持人，不參與學生之間的討論，以PACS中典型病例庫的案例為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向開展CBL與PBL教學。如教師在PACS中導(dǎo)出一個肝癌病例（患者，男，58歲，乙肝病史7年，平日飲酒），讓學生分析其臨床癥狀和體征，并提問：假如你是首診醫(yī)生，你會為患者做什么檢查？學生回答后，調(diào)出患者超聲報告，提問：還需要做什么影像學檢查？學生回答后，調(diào)出CT平掃與增強圖像，提問：圖像是否正常？如有病變，基本病變是什么？原因是什么？位置在哪？結(jié)合病史考慮是什么疾病？還需要做什么實驗室檢查？哪些指標可能有變化？然后展示化驗單。學生針對教師的引導(dǎo)式提問進行討論，每個人都有發(fā)言的機會，教師在討論過程中不作任何評論，討論結(jié)束后，教師引入肝癌的超聲表現(xiàn)、CT表現(xiàn)，并結(jié)合學生討論內(nèi)容總結(jié)其影像學表現(xiàn)及鑒別診斷。

（4）基于PACS開展開放式教學，提高學生科研能力及學習興趣。每周三下午，學校PACS實驗室及醫(yī)院PACS教研室會對學生開放，學生可以利用課余時間學習。指導(dǎo)教師可從自己的科研項目中選出部分內(nèi)容讓學生利用PACS進行研究，使學生早期接觸科研，提高科研能力。如教師的科研課題“口服法多層螺旋CT小腸造影對比劑的優(yōu)化選擇及臨床應(yīng)用研究”中，需要觀察口服不同類型對比劑后小腸擴張程度，可以讓學生設(shè)計方案，然后在PACS中查找相關(guān)患者信息，并實施方案，觀察小腸充盈情況。為鼓勵學生提出問題，提高解決問題能力，要求學生在每次實驗課后提出遇到的問題并上交，教師從中選出典型問題，整理后交給下一組學生討論，尋找解決問題的辦法。如有些學生發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管造影圖像存在同一形狀的偽影，調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，乳腺導(dǎo)管造影檢查時沒有使用專用造影針，醫(yī)生使用的是把尖磨平的1 ml注射器。基于此，學生設(shè)計了乳腺導(dǎo)管造影專用針，并申請了實用新型專利，具有以下特點：①設(shè)計緊湊、價格低廉、不產(chǎn)生偽影；②針尖圓鈍，能避免損傷乳腺導(dǎo)管；③針梗質(zhì)地較硬，進出乳管方便、快捷；④針梗標有刻度，利于觀察針梗進入乳管內(nèi)深度。

1.3 評價標準

采用考試及問卷調(diào)查相結(jié)合的形式調(diào)查教學效果。醫(yī)學影像學見習課、實習課結(jié)束后，設(shè)計多媒體考試題，每題10分，共計100分，題目為根據(jù)影像學圖像寫出描述、印象診斷。對兩組教學滿意度進行問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，考試成績用（x± s）表示，兩組考試成績采取t檢驗，兩組問卷調(diào)查結(jié)果采取χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生考試成績比較

PACS組學生考試成績?yōu)椋?3.17±5.76）分，對照組考試成績?yōu)椋?9.68±6.59）分，PACS組學生考試成績明顯高于對照組（t=-3.08，P＜0.05），差異有顯著性。

2.2 兩組學生問卷調(diào)查結(jié)果比較

PACS組學生認為基于PACS的PBL聯(lián)合CPL教學法可以明顯提高學生學習主動性、學習興趣、解決問題能力、科研素質(zhì)以及醫(yī)學影像學教學質(zhì)量，詳見表1。PACS組學生對教學方法的滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。

3 討論

醫(yī)學影像學課程教學旨在教會學生如何將理論知識運用于實踐[2]，以及通過實踐課程掌握理論知識，提高綜合分析、解決問題能力與教學質(zhì)量。PACS組學生考試成績及對教學方法的滿意度明顯高于對照組。PACS組教學方法具有較多優(yōu)勢，值得推廣。

表1 教學滿意度調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3.1 多媒體、膠片式傳統(tǒng)教學的不足

我們在帶教過程中發(fā)現(xiàn)學生接觸的病例較少且不完整，難以在一學期內(nèi)提高閱片能力。（1）理論課、見習課、實習課前，教師通過多媒體課件對課程主要知識點進行了講解，但由于病例數(shù)量、膠片資源、上課時間有限等原因，一方面導(dǎo)致學生不能充分接觸每個病例和每張影像膠片，另一方面膠片不易保管且年代久遠，導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降，不能清楚顯示病變。（2）傳統(tǒng)教學中沒有設(shè)定臨床問題供學生探究，看圖像寫診斷報告時缺少檢索工具，導(dǎo)致學生難以查漏補缺、形成臨床思維，大大降低了教學質(zhì)量。

3.2 醫(yī)院需要建立教學專用PACS實驗室

PACS通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的存儲、通信、歸檔、顯示和處理功能，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)影像學資料共享[3]，從而脫離膠片時代。目前，我國各大醫(yī)院陸續(xù)引進了PACS，但只是針對醫(yī)院臨床工作環(huán)境，并未設(shè)置PACS教學功能。因此，醫(yī)院需要改進PACS，增設(shè)教學窗口，成立PACS實驗室。齊齊哈爾醫(yī)學院醫(yī)學技術(shù)學院花費二百余萬元在學校實驗中心成立了PACS實驗室，在附屬醫(yī)院成立了PACS教研室，并與軟件開發(fā)公司聯(lián)合開發(fā)了適用于教學的PACS，建立了教學專用PACS服務(wù)器，與附屬醫(yī)院PACS服務(wù)器通過高速網(wǎng)絡(luò)相連，其功能主要包括：（1）典型病例導(dǎo)入功能，將典型病例的所有資料從醫(yī)院服務(wù)器導(dǎo)入教學服務(wù)器，導(dǎo)入內(nèi)容包括患者信息、入院記錄、實驗室結(jié)果、影像學圖片以及手術(shù)記錄等。（2）增設(shè)標簽檢索功能，病例歸檔后，可以通過標簽檢索相應(yīng)病例。（3）分類功能，將影像圖片庫資源按設(shè)備分X線、CT、MRI、核醫(yī)學、超聲五大類，各大類按系統(tǒng)分呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、生殖、骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)、五官、內(nèi)分泌9個部分，便于學生學習。（4）報告對比功能，學生可以通過電腦終端閱讀、書寫、提交報告，與醫(yī)院影像科的報告作對比。

3.3 基于PACS實現(xiàn)PBL聯(lián)合CBL教學法

應(yīng)用PACS教學，可以實現(xiàn)以學生為主體[4]，以臨床典型案例為基礎(chǔ)，教師以問題引導(dǎo)學生討論。PBL聯(lián)合CBL教學法的實質(zhì)就是臨床教師根據(jù)教學大綱在PACS中選取典型病例，設(shè)置相關(guān)問題，組織學生分析、討論，討論過程中教師只起引導(dǎo)作用而不參與，從而促進學生提高解決問題能力，形成臨床診斷思維，激發(fā)學習興趣。教學過程中，教師按照發(fā)現(xiàn)病變、分析病變特點、得出基本病變與影像診斷以及鑒別診斷思路設(shè)計問題，引導(dǎo)學生思考、歸納影像學診斷特點。通過PACS中的病例（包括完整的病史、臨床體征、影像學檢、實驗室檢查、手術(shù)情況、病理結(jié)果等），豐富的教學內(nèi)容及靈活的教學方法，把一種疾病的臨床表現(xiàn)、病理生理、影像學表現(xiàn)和基本治療方法貫穿于整個案例教學過程中，以提高學生學習主動性。PACS組學生考試成績明顯高于對照組，說明基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學法可提高教學質(zhì)量，活躍課堂氣氛，提高學生思維敏捷度[5]。基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學法通過完整的病例，在沒有增加學生學習負擔的情況下，培養(yǎng)了學生臨床思維，激發(fā)了學習興趣，提高了解決問題能力。

3.4 開放PACS實驗室，提高學生科研創(chuàng)新能力

學校自PACS實驗室成立后，每周三下午開放PACS實驗室，并配備不同研究方向的臨床教師現(xiàn)場指導(dǎo)。此外，從教師的科研項目中分出一部分內(nèi)容供學生研究，發(fā)揮教師引導(dǎo)作用，激發(fā)學生科研興趣，提高學生科研能力。齊齊哈爾醫(yī)學院通過以上措施促使學生在PACS實驗室開展研究，并針對研究內(nèi)容查找相關(guān)理論知識、翻閱相關(guān)參考文獻，現(xiàn)已發(fā)表多篇國家級、省級論文，申報實用新型專利：乳腺導(dǎo)管造影專用針（專利號：2016210524760），申請了大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目3項，培養(yǎng)了學生科學的思維方式，提高了發(fā)現(xiàn)、解決問題能力。我們發(fā)現(xiàn)，針對不同年級學生應(yīng)開設(shè)不同PACS實驗項目，針對大二、大三學生應(yīng)開設(shè)以解剖等基礎(chǔ)知識為主的科研實驗項目，針對大四、大五學生應(yīng)開設(shè)臨床科研實驗項目。經(jīng)過幾年的努力，我校學生在2013—2015年大學生醫(yī)學影像技術(shù)臨床技能大賽中，分別獲得了一、二、三等獎；在2015年全國高等醫(yī)學院校臨床技能大賽中，獲得了全國三等獎的好成績。

[1]陳忠科，高維仁.PACS教學系統(tǒng)在醫(yī)學影像診斷學教學中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（9）：34-35.

[2]范曉，何玲，蔡金華，等.臨床專業(yè)型研究生影像實習教學實踐[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2015，14（2）：158-160.

[3]王東旭，李廣微，杜有利，等.解剖實驗與醫(yī)院PACS系統(tǒng)聯(lián)合的教學新模式探討[J].西北醫(yī)學教育，2015，23（1）：142-144.

[4]鄒利光，張冬，戚躍勇，等.基于RIS/PACS數(shù)字醫(yī)學影像教學檔案的構(gòu)建和應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學教育，2015（12）：3-4.

[5]張秀軍，歐陽樂，王麗雅，等.臨床醫(yī)師崗位勝任力模型研究對臨床醫(yī)學教育改革的啟示[J].中華醫(yī)學教育雜志，2015，35（6）：921-924.

（*通訊作者：丁國旭）

G424.1

B

1671-1246（2017）05-0040-03

注：本文系中華醫(yī)學會醫(yī)學教育分會和中國高等教育學會醫(yī)學教育專業(yè)委員會2016年醫(yī)學教育研究立項課題（2016B-JJ065）；黑龍江省高等教育學會“十三五”高等教育科研課題（16Q165）；黑龍江省齊齊哈爾醫(yī)學院教育科研項目（QYJY20160045）