基于循證醫(yī)學方法的手術時長影響因素

， ，，

2012年，中國的外科手術需求量為3 950萬例，但由于手術室及手術設備等條件的限制，實際完成手術僅116.13萬例，占手術需求量的2.94%[1]。隨著我國醫(yī)療保險等制度的進一步完善以及醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展，外科手術需求量高速增長。2004-2012年，每年每10萬人口中的手術需求量從1 851例增長到3 973例，增長速度高達114.6%，醫(yī)院手術中心的壓力陡增[1]。手術需求的增長速度已經(jīng)超過了手術室基礎設施和醫(yī)務人員的承受能力。如何有效地預測手術時長，對手術進行合理的排程，提高手術室的利用率，成為醫(yī)院提高其經(jīng)濟和社會效益亟待解決的問題。

本文源于中南大學湘雅醫(yī)學院附屬醫(yī)院手術中心希望能夠改善手術室調度方式，設計智能化手術室調度系統(tǒng)的需求。手術時長是影響排班系統(tǒng)設計的一個基本因素，因此本文擬通過基于循證醫(yī)學方法的調查和分析為了解影響手術時長的“瓶頸”，改善以人工為主的調度方式，提高手術室利用率和日均手術臺數(shù)，為手術時間預測調度系統(tǒng)的設計提供更為全面的參考數(shù)據(jù)。

1 研究對象與方法

2016年4-6月，我們對中南大學湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院3家綜合性醫(yī)院和1家專科醫(yī)院——湖南省腫瘤醫(yī)院手術中心的醫(yī)務人員進行了手術時長影響因素認同度的調查及分析。根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模，采用分層抽樣的方法，發(fā)放問卷300份，回收282份，回收率為94.0%。其中有效問卷264份，有效率為88.0%。

被調查的手術中心醫(yī)務人員中，湘雅醫(yī)院29人(占11.0%)，湘雅二醫(yī)院152人(占57.6%)，湘雅三醫(yī)院63人(占23.9%)，湖南省腫瘤醫(yī)院20人(占7.6%)；女性152人(占58.0%)，男性111人(占42.0%)；30歲以下108人(占40.9%)，30-40歲112人(占42.4%)，40-50歲32人(占12.1%)，50歲以上12人(占4.5%)；護士108人(占40.9%)，麻醉醫(yī)師69人(占26.1%)，外科醫(yī)師82人(占31.1%)，其他醫(yī)務人員5人(占1.9%)；專科7人(占2.7%)，本科121人(占45.8%)，碩士和博士及以上為68人(占25.8%)；工作2年以下的46人(占17.4%)，2-5年的66人(占25.0%)，5-10年的59人(占22.3%)，10-15年的39人(占14.8%)，15年以上的54人(占20.5%)；手術 室102人(占8.6%)，麻醉科75人(占28.4%)，外科80人(占30.3%)，其他科室7人(占2.4%)。

1.1 國內(nèi)外文獻檢索

2016年4月18日，分別以檢索式“手術時間[篇名]”“手術排程[主題]”檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，共獲得215篇文獻。2016年4月19日，分別以檢索式“operation time[Title]”“operation duration[Title]”“operative time[Title]”“Surgery scheduling system[Title]”“surgical operation scheduling[Title]”檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，共檢索出文獻337篇。通過文獻閱讀，篩選出研究內(nèi)容涉及影響手術時長的具體因素的相關文獻252篇。在了解國內(nèi)外研究內(nèi)容的基礎上，構建調查問卷條目池，邀請2名手術室護士長、2名外科醫(yī)師和2名麻醉醫(yī)師，根據(jù)實際經(jīng)驗，對問卷條目進行修改；根據(jù)預調查結果，修改問卷，最終確定問卷條目。

1.2 問卷調查內(nèi)容確定

問卷主要包括兩部分內(nèi)容。

1.2.1 被調查者的個人基本情況

包括所在醫(yī)院、性別、年齡、最高學歷、工作年限、工作類型、所在科室等7個人口學特征。

1.2.2 手術時長影響因素量表

包括4個二維影響因素和38個一維影響因素。具體表現(xiàn)為手術室人員及環(huán)境設備因素量表，細分為13個條目；患者自身因素量表，細分為6個條目；麻醉相關因素量表，細分為8個條目；外科醫(yī)生相關因素量表，細分為11個條目。

由國際疾病分類(International Classification of Diseases ,ICD)可知，外科手術多達數(shù)千種，某些術種之間手術時長差異較小，某些術種之間手術時長差異巨大。本研究的目的是研究整體手術時長影響因素，為完善手術時間預測調度系統(tǒng)提供參考數(shù)據(jù)，故不再考慮術種對手術時長的影響。

量表的評分主要是依照李斯特的5分量表法，故將影響程度按等級賦值為不影響(1分)、不太影響(2分)、影響(3分)、比較影響(4分)和非常影響(5分)。

1.3 信效度檢驗

為了確保自制調查問卷的可靠性，對中南大學湘雅三醫(yī)院手術中心的醫(yī)務人員進行了預調查。

1.3.1 可信度檢驗

信度是指使用某研究工具所得結果的一致程度或準確程度。本文采用克隆巴赫(Cronbach's)α系數(shù)對手術時長影響因素調查問卷的信度進行檢驗，分別計算了手術室人員及環(huán)境設備因素等4個二維影響因素的 Cronbach's α值和各條目的Cronbach's α值。各維度的Cronbach's α值范圍為0.899-0.923，各維度在刪除其中一個條目后，Cronbach's系數(shù)最高達到0.923，最低為0.877，說明量表有很好的內(nèi)在一致性信度。

1.3.2 有效度檢驗

1.3.2.1 內(nèi)容效度

邀請2名手術室護士長、2名外科醫(yī)師和2名麻醉醫(yī)師對問卷的內(nèi)容效度(CVI)進行檢驗，對每個條目作出如下評價：同意、不同意或同意但需要修改。本調查問卷的CVI為0.91(CVI>0.6)，說明問卷有良好的內(nèi)容效度。

1.3.2.2 架構效度

采用探索性因子分析的方法對問卷進行架構效度分析。對手術時長影響因素進行KMO檢驗和Bartlett的球形度檢驗，KMO=0.896，Bartlett球形度檢驗的x2為3498.101，P<0.001，說明各條目間的相關程度沒有明顯的差異，適合采用因子分析的方法進行架構效度分析。

運用主成分分析法驗證手術時長影響因素維度劃分的合理性。按照公因子盡量少，特征根 ≥1的原則，提取了4個公因子，其累積方差貢獻率為60.487%，大于50%，說明問卷維度劃分合理。

按因子載荷 >0.5的標準，對各條目進行最大方差法正交旋轉分析，結果表明，各條目的因子載荷均大于0.5且分布在預先設定的維度內(nèi)，說明問卷條目選取、歸類合理。

1.3.2.3 效標關聯(lián)效度

利用相關性分析對問卷的效標關聯(lián)有效度進行檢驗，相關系數(shù)越大，說明問卷的效標關聯(lián)有效度越好[2]。采用Pearson 積差的相關公式，計算出各條目得分與總分之間的相關系數(shù)在 0.482-0.724 之間，問卷的效標關聯(lián)有效度較好，條目之間的區(qū)分度整體較高。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)以均值±標準差(x2±S )表示，利用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0建立數(shù)據(jù)庫，對回收的有效調查問卷實行雙錄入，并由SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析。對調查結果賦值，進行正態(tài)分布和方差齊性檢驗，方差齊性者采用LSD檢驗，方差不齊者采用Tamhane'T2方法。P<0.001為差異非常顯著，P<0.01為差異比較顯著，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 二維因素影響程度分析

被調查的醫(yī)院手術中心的醫(yī)務人員對4個二維因素對手術時長影響程度的認同度的平均得分如圖1所示。

圖1 各維度影響程度認同度的平均得分

由圖1可知，被調查的醫(yī)務人員對影響手術時長的二維因素的認同度程度從高到底依次是：外科醫(yī)師相關因素、麻醉相關因素、手術室人員及環(huán)境設備因素和患者自身因素，且對外科醫(yī)師相關因素、患者自身因素對手術時長的影響的認同度差異較大(均值差>0.5)。

這可能由于外科醫(yī)師是手術的執(zhí)行者，而患者是手術的被實施者，外科醫(yī)師相關的因素對手術時長及成敗有直接的影響。

2.2 一維因素影響程度分析

各項影響因素的認同度均值分布情況：38項影響因素的認同程度均值均在2.45-4.10之間，說明各項影響因素的認同程度均值均高于“不太影響”，低于“非常影響”。其中，只有8項影響因素低于3分(影響)，包括“患者對相關疾病的認同程度”“護士入室晚”“手術室環(huán)境、衛(wèi)生的管理”等，排名前3的手術時長影響因素為，“外科醫(yī)師的經(jīng)驗和技巧”“術中需快速病”“外科醫(yī)師入室晚”(表1)。

表1 被調查者對38項手術時長影響因素的認同情況(n=264)

2.3 影響因素分析

本文的目的是為手術中心的管理提出合理性建議，提高手術室利用效率，因此結合醫(yī)院手術中心管理的實際情況，就被調查者的科室、對手術時長影響因素認同度的差異進行討論。

對科室的各條目進行賦值求和后，結果符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析進行假設檢驗(表2)。按檢驗標準α=0.05，手術室人員及環(huán)境設備因素、患者自身相關因素的檢驗結果均顯示P>0.05，故不同科室對其認同度無影響，不再進行各組之間的兩兩比較。

表2 不同科室對二維影響因素認同度的差異

按檢驗標準α=0.05，麻醉相關因素、外科醫(yī)師相關因素的檢驗結果顯示P<0.001,表明不同科室對麻醉相關因素對手術時長影響程度的認同度有顯著影響，醫(yī)師需要對此因素進一步分組并進行兩兩比較分析。

2.4 科室組間比較分析

2.4.1 麻醉相關因素

調查問卷的麻醉相關一維因素共8個。由表3可見，不同科室對與麻醉相關的7個一維因素的認同度有差異(P<0.05)。

表3 科室對麻醉相關一維因素對手術時長影響的認同程度

對二維影響因素——麻醉相關因素進行了科室之間的組別分析，結果如表4所示。麻醉科對麻醉相關因素對手術時長的影響程度的的認同度最低(24.84)，外科和手術室的對其認同度較高，分別為25.76和28.75。

表4 不同科室對麻醉相關因素影響程度認同度的差異

2.4.2 外科醫(yī)師相關因素

調查問卷設置的外科醫(yī)師相關一維因素共11個。由表5可知，不同科室對6個與外科醫(yī)師相關的一維因素的認同度有差異(P<0.05)。

表5 科室對外科醫(yī)師相關一維因素對手術時長影響的認同程度

對二維影響因素——外科醫(yī)師相關因素進行了科室之間的組別分析，結果如表6所示。對外科醫(yī)師相關因素對手術時長的影響程度，外科的認同度最低(37.55)，手術室和麻醉科對其認同度普遍較高，分別為42.25和42.13。

表6 不同科室對外科醫(yī)師相關因素影響程度認同度的差異

3 討論

根據(jù)本次調查發(fā)現(xiàn)的問題，提出以下幾點建議。

3.1 加強專科業(yè)務培訓

調查結果顯示，外科醫(yī)師相關因素對手術時長的影響最大，其中外科醫(yī)師的經(jīng)驗和技巧對手術時長的影響尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)師在經(jīng)歷30-40例類似手術后，由外科醫(yī)師經(jīng)驗和技巧的積累而帶來的手術時長的變化會維持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)[3]。科室要加強對年輕醫(yī)務人員的專科業(yè)務培訓及專業(yè)化管理，規(guī)范操作流程，營造良好的學習和競技氛圍，把以扎實的理論基礎和高超的技能為榮的觀念深植于醫(yī)務人員心中，提升科室的整體業(yè)務水平[4-6]。工作年限較短的外科醫(yī)師，應從較簡單的手術入手，且由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師指導和監(jiān)督，直至其經(jīng)歷30-40例類似手術。

3.2 嚴格執(zhí)行手術室的規(guī)章制度

分析表明，“外科醫(yī)師入室晚”嚴重影響著手術時長。手術準時開臺是手術室的重要規(guī)定，對手術時長有較大影響[7]。為確保醫(yī)務人員準時入室，科室主任、護士長負有監(jiān)督職責，醫(yī)務人員也要牢記自己的責任和使命，嚴格遵守手術室的規(guī)章制度，杜絕懈怠、拖拉等工作作風，確保手術準時開臺。

外科醫(yī)師應加強術前訪視，準確評估手術風險。護士要做好銜接工作、術前準備和手術宣教工作，使患者在心理和身體上做好手術準備。手術作為一種應激源可以使患者產(chǎn)生應激反應，而手術當天病人的焦慮和緊張情緒將直接影響手術的正常開臺[8]。

3.3 加強科室之間的協(xié)調配合能力

手術室、麻醉室、外科之間存在著責任相互推諉、科室之間協(xié)調性差和配合度低的問題。醫(yī)務人員在提高專科業(yè)務能力的同時，要增強溝通能力，提高團隊之間的配合度；手術中心也應本著以手術為中心設計流程的原則，加強各科室之間的協(xié)調，術中若需快速病理檢驗，所有科室要立即配合，流程需簡單而明確，做到任何環(huán)節(jié)絲毫不影響手術的進程，方能使手術高效快速地進行。

4 結論

4.1 外科醫(yī)師相關因素對手術時長的影響較大

從圖1可見，外科醫(yī)師相關因素對手術時長的影響較大(均值>3.50)。表1顯示，38項手術時長影響因素中影響程度最大的前3項均為外科醫(yī)師相關因素；對手術時長影響較大(均值>3.50)的11項因素中外科醫(yī)師相關因素有8項，如“外科醫(yī)師的經(jīng)驗和技巧”“術中需快速病檢”“外科醫(yī)師入室晚”等。

外科醫(yī)師是手術的執(zhí)行者，外科醫(yī)師相關因素將直接影響手術能否順利。Ziace S A M等指出[9]，手術時長存在學習效應，即隨著外科醫(yī)師實施手術數(shù)目的增加，操作經(jīng)驗和技巧的積累，會縮短手術時。Kenta S等[10-11]也發(fā)現(xiàn)，年輕的外科醫(yī)師實施的手術所需時間較長且術后有較高的復發(fā)率；Saha P等[12]發(fā)現(xiàn)，手術準備時間存在著惡化效應，即由于手術推遲，帶來的實際準備時間增加的現(xiàn)象；張秀華等[13]研究發(fā)現(xiàn)，“外科醫(yī)師入室晚”是擇期手術延遲的主要原因。“術中需快速病檢”“術中會診”或“臨時更換手術方式”，會最直接或間接地導致手術過程的中止。目前國內(nèi)醫(yī)院尚未做到一切工作以手術室為中心，大多數(shù)醫(yī)院若“術中需快速病檢”，操作流程較為繁瑣，如術前預約、術中電話聯(lián)系、派人送檢、取結果等，降低了工作效率，延長了手術時間。

4.2 科室不同，對麻醉相關因素和外科醫(yī)師相關因素的認同度有差異

由表4和表6可知，麻醉科、外科對本科室相關因素對手術時長影響程度的認同度偏低。一方面，這兩個科室對本科室影響因素享有掌控權，可自主協(xié)同、控制，使各影響因素保持相對穩(wěn)定，對其他科室的影響因素卻沒有此優(yōu)勢；另一方面，也反映了科室之間可能存在著相互推諉的情況，科室之間溝通、協(xié)調配合度差。

4.3 研究的局限性

由于能力、時間及資料等因素的限制，本文存在以下局限。

4.3.1 調查對象的局限性

本文抽樣時僅選擇了中南大學湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院手術中心的醫(yī)務人員，4家醫(yī)院的問卷有效回收量差別較大，無法進行醫(yī)院層面的手術時長影響因素認同度差異的分析。調查中各類醫(yī)務人員問卷發(fā)放量有一定的差異，護士數(shù)量較多，而麻醉醫(yī)師的數(shù)量有限，這對相關影響因素的分析可能會造成一定影響。

4.3.2 樣本量的局限性

由于受時間和人力所限，本文納入的調查問卷僅264份，樣本量有限，可能對相關因素分析造成偏差，有必要進一步擴大樣本，進行深入細致的研究。