關節鏡清理聯合腓骨近端截骨術治療膝關節骨性關節炎的圍術期護理

陳 敏，吳夢霞，李冬華，饒渭霞，田少娟

(南昌大學第二附屬醫院骨科，南昌 330006)

膝關節骨性關節炎(KOA)是一種常見的關節疾病，主要臨床表現是膝關節腫痛、行走困難及活動受到限制等，對患者的生活和工作造成嚴重的影響。隨著人口老齡化的發展，我國KOA患者急劇增加，其中有不少為累及內側膝關節間隙的脛股關節炎。對關節持續疼痛、進行性畸形且保守治療無效的患者可采取手術治療[1]，膝關節置換等傳統手術創傷大、費用高。張英澤等[2]首次提出了膝關節不均勻沉降理論，在該理論指導下利用膝關節鏡清理聯合腓骨近端截骨術(AD&PFO)治療KOA具有創傷小、恢復快、費用低等優點，效果良好。本研究對行AD&PFO的膝關節炎患者進行系統性功能康復鍛煉及心理干預，術后隨訪膝關節疼痛、功能情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年12月采用AD&PFO治療的內翻畸形性脛股關節炎120例，其中男48例，女72例，年齡51～69歲，平均(55.3±1.4)歲。所有病例均有膝痛、膝內翻畸形,術前影像學檢查證實為膝關節內側脛股關節炎，無明顯的手術禁忌證。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

手術前詳細詢問患者病史、仔細進行體格檢查，對患者進行疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)和美國膝關節外科協會評分(KSS)，判斷患者病情嚴重程度及心理狀態，告知患者及其家屬手術目的、手術方案、術后需注意的相關事項、術后可能出現的并發癥及術后將采取的康復措施。術前常規攝患膝負重正側位X線片、雙下肢負重位全長片，必要時行患膝磁共振(MRI)，以了解膝關節內軟骨損傷、半月板及韌帶情況，從而有助于手術方案的制定。

1.2.2 手術方法

所有納入研究患者均使用標準關節鏡膝關節清理結合腓骨近端截骨治療脛骨關節炎。腓骨近端截骨術采用腓骨后外側入路，手術切口長3～5 cm，位于腓骨小頭下方6～10 cm處，經腓骨長短肌與比目魚肌間隙進入，鈍性分離并顯露腓骨，截除約1.5～2.0 cm長腓骨段和骨膜，截骨操作時避免粗暴牽拉，斷端用骨蠟封堵，防止腓骨斷端愈合，術畢縫合切口，外敷料及彈力繃帶加壓包扎切口。

1.3 護理方法

患者采取以下A(術前護理及心理干預)、B(術后護理及心理干預)、C(術后功能康復鍛煉)3個階段護理措施，貫穿整個圍術期。

1.3.1 術前護理及心理干預

1)術前向患方詳細說明AD&PFO治療脛骨關節炎的原理及利弊，主刀醫師的技術能力水平，手術和麻醉方式、手術室的環境，術前、術后需要注意的事項，認真解答患方提出的相關問題，使患者術前克服緊張情緒,增強手術信心，鼓勵、安慰患者使其處于最佳心理狀態，能積極配合醫生手術[3]。

2)術前給患者介紹股四頭肌鍛煉的重要性及正確方法，為術后功能康復打下良好的基礎。

3)積極完善術前檢查：包括雙下肢全長位X線片、膝關節MRI平掃等影像學檢查，血常規、C-反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、生化等檢驗。如果發現異常，術前及時處理。

4)其他事宜：詢問患者疼痛情況，倡導無痛病房、多模式鎮痛，遵醫囑從入院當天開始服用塞來昔布2次·d-1，1片·次-1。加強營養，多吃蔬菜水果及富含蛋白質的食物。引導患者聽音樂、看書、看電視或從事其他病情允許的娛樂活動。不常規行導泄、灌腸等胃腸道準備，對手術切口部位進行清潔消毒，術前禁食8 h、禁水6 h。

1.3.2 術后護理及心理干預

1)一般護理：患者返回病房后，向手術醫師、麻醉師及手術室護士詳細了解手術情況及麻醉方法，囑患者臥床休息，觀測并記錄患者生命體征的變化。根據麻醉方式禁食后給予流質飲食。充分鎮痛，注意保溫，鼓勵患者早期活動。

2)冰敷及引流管護理：在關節部位冰敷2～3 d，每2 h冰敷20 min。不用常規放置膝關節腔引流管，如關節滑膜清理較多，放置引流管后應保持其暢通，觀察引流液的量及性質，拔管后局部加壓包扎。

3)抬高患肢以預防腫脹，密切觀察患肢末梢血運及下肢活動情況。

4)踝泵運動:麻醉作用散去以后，患者即可開始做該項運動，讓患者進行足屈曲及背伸活動，頻率不要太快，動作必須要標準到位，3次·d-1，30下·次-1。

1.3.3 術后功能康復鍛煉

1)術后1周內：①股四頭肌等長收縮訓練。于術后第1天開始。取坐位，小腿部位處于伸直的狀態，并且小腿底部的肌肉要和床面緊密接觸，股四頭肌向上運動從而提緊收縮，但不要產生關節運動；另外患者背屈踝關節，股四頭肌進行收縮。20組·d-1，20次·組-1，每次持續的時間在5 s，然后進行放松，術后第4天開始，活動量可加大，即每天增加5組。②屈膝訓練。仰臥，在不引起疼痛情況下，護士一手托患者腘窩,另一手扶其足跟前，協助其慢慢屈膝；鼓勵患者逐步過渡到坐位主動屈膝練習。③持續被動活動。于術后第2天開始。患者取仰臥位，患肢放于CPM機上，關節伸屈活動度從0°～15°開始，30 min·次-1，2次·d-1。以后可視情況逐步增加關節活動度，1周可達90°左右。④直腿抬高訓練。于術后第2天開始。仰臥位，患者用力使腳背向上勾起，然后再將關節繃直，使整條腿緩慢抬高，和床面呈現大約30°～45°，保持這種抬高的狀態大約10 s，然后將腿放下，放松腿部肌肉。2次·d-1，每次45 min。可視大腿肌力恢復情況，在踝關節增加重量。⑤髕骨推移訓練。于術后第2天始,用手將髕骨進行固定，從上到下、從左到右進行推動，2次·d-1，每次大約10 min。⑥傷口的觀察。觀察傷口是否有紅腫、滲液、皮溫升高，定期復查CRP、ESR、血常規，觀察體溫是否升高、傷口是否有針刺樣疼痛，如膝關節有較多積液，可抽吸后加壓包扎。⑦下地活動。于術后第2天開始。在醫護人員指導下，患者可扶雙拐患肢佩戴支具不負重下地，并從部分負重逐漸過渡到患肢負重行走。

2)術后第2、3周：患者可逐步增加運動幅度，佩戴支具下床進行活動，支具的活動角度設為0°～120°；直腿抬高訓練，2次·d-1，每次30 min。加強膝關節伸屈活動訓練。膝關節伸屈活動訓練時可能稍有疼痛，應給予患者良好的鎮痛，伸屈活動的鍛煉時間為2次·d-1，每次30 min。一般要求在術后第3周主動屈曲達到90°。

3)術后4周開始：①繼續屈膝練習，要求術后6周 能夠屈膝超過120°。進行壓腿訓練，保證膝關節能完全伸直。②坐位主動伸膝活動。由空腿練習，逐步增加腳踝重量，至能夠在踝部掛5 kg重物。訓練時間2次·d-1，每次15 min。③增加患側單腿負重半蹲訓練，半蹲范圍0°～45°。開始訓練時先進行雙腿半蹲，隨后過渡到患側單腿半蹲。2次·d-1，每次30 min。

其他的訓練還有如游泳、本體感覺訓練等。

1.4 評價標準

術后6個月隨訪患者膝關節疼痛、活動以及行動等指標。疼痛評分標準采用VAS評分，膝關節功能采用膝關節HSS及KSS評分。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均滿意出院。患者術后VAS評分明顯低于術前，HSS評分及KSS評分明顯高于術前(均P<0.05)，見表1。

表1 120例內翻畸形性脛股關節炎患者手術前后VAS評分、HSS評分及KSS評分比較 分

3 討論

張英澤等[2]根據膝關節不均勻沉降理論開展了腓骨近端截骨術治療膝關節骨性關節炎的相關研究，結果顯示切除腓骨上1/3將使下肢的力線向外側脛骨平臺移動，從而改善下肢力線。Yazdi等[4]通過生物力學研究也證實，腓骨近端截骨后可降低膝關節內側間室內壓力，而外側間室內壓力則有所增加。李存祥等[5]證實采用腓骨截骨治療內翻畸形膝關節骨性關節炎效果良好。內翻畸形性脛股關節炎行腓骨近端截骨，具備一定的理論和臨床基礎。

膝關節內側脛股關節炎病理改變主要表現為股骨內髁及脛骨內側平臺軟骨磨損剝脫、內側半月板撕裂磨損和骨質增生[6-8]。這些病理改變在負重活動過程中又會進一步磨損膝關節軟骨，從而使關節退變加速。關節鏡能夠清理損傷的關節軟骨、軟骨碎屑、增生的炎性滑膜及致炎因子，取出關節內游離體，打磨增生的骨贅，處理破損的半月板，改善關節腔內的環境[9-10]。腓骨截骨聯合關節鏡清理，內外兼顧。

手術成功不代表患者就滿意，隨著現代醫學模式與整體護理概念的推廣，人們逐步認識到人不僅是生理的人，而且是生理、心理、社會的綜合體。因此，在術后的功能康復中，進行生理功能恢復的同時，也應重視患者心理方面的康復。膝關節骨性關節炎患者因長期慢性的疼痛及活動障礙、術后疼痛及擔心疾病預后而產生緊張、恐懼及悲觀失望等情緒，需要醫護人員針對患者復雜的心理活動進行疏導。醫護人員和藹友善的態度、精湛專業的技術及全面的專業知識往往能取得患者的信任，從而保證各項治療及其他護理工作的順利進行。

手術的結束不代表治療的結束，而恰恰是康復的開始。術后系統、正確的功能鍛煉，能幫助患者早日康復。術后充分止痛是康復計劃中一個非常重要的環節，良好的鎮痛是早期康復訓練的前提，是減少手術應激反應及其他并發癥的有效方法[11]。術后一個無痛的關節，可使患者早期下床活動，而長期臥床將增加肌肉和骨量丟失、降低肌肉強度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成，故應盡量讓患者術后活動，減少術后因臥床導致的并發癥[12]。

本研究結果表明，采用AD&PFO治療內翻畸形性脛股關節炎，并進行系統全面的圍術期心理干預及康復護理，患者術后VAS評分明顯降低，HSS評分及KSS評分明顯改善。提示這類手術的護理不僅包括常規護理，更重要的是對患者的心理護理及康復鍛煉，而且需將這幾項工作貫穿圍術期的全過程。心理干預及康復護理是脛股關節骨性關節炎治療的一項重要工作，需要醫護人員、患者和家屬共同合作，循序漸進，并持之以恒，才能獲得更理想的效果。

綜上所述，AD&PFO治療膝關節骨性關節炎同時，采取正確的康復護理及心理干預，早期進行功能鍛煉，可最大限度緩解患膝疼痛、恢復患者膝關節功能。

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