股骨近端鎖定加壓鋼板、動力髖螺釘、 防旋股骨近端髓內釘內固定治療老年股骨粗隆間骨折的效果比較

宣 懂，潘秋寧，楊成亮，李志丹

(湛江中心人民醫院骨外二科，廣東 湛江 521037)

股骨粗隆間骨折是指股骨大小粗隆間部位的骨折，屬于關節囊外骨折[1-2]。臨床表現為髖部疼痛，腫脹明顯，瘀斑廣泛，患肢功能喪失，不能站立行走，查體可見患側肢體有短縮、外旋畸形。針對股骨粗隆間骨折的治療，內固定器械已逐漸取代傳統保守治療[3-4]。股骨近端鎖定加壓鋼板(LCP)、動力髖螺釘(DHS)、防旋股骨近端髓內釘(PFNA)等是治療股骨粗隆間骨折的常見的固定方式。湛江中心人民醫院2012年5月至2016年5月分別采用上述3種內固定方法治療股骨粗隆間骨折275例，現對三者的臨床效果進行比較分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湛江中心人民醫院2012年5月至2016年5月收治的股骨粗隆間骨折患者275例，按手術方式不同分為3組：DHS組102例，男87例、女15例，年齡65～88歲、平均(73.3±2.2)歲，損傷部位：左側77例、右側25例，致傷原因：摔傷81例、墜傷12例、交通事故9例，Evans分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型43例、Ⅲ型25例、Ⅳ型12例、Ⅴ型11例；LCP組80例，男66例、女14例，年齡63～92歲、平均(75.1±2.9)歲，損傷部位：左側56例，右側24例，致傷原因：摔傷68例、墜傷7例、交通事故5例，Evans分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型36例、Ⅲ型22例、Ⅳ型10例、Ⅴ型8例；PFNA組93例，男77例、女16例，年齡66～87歲、平均(74.9±3.3)歲，損傷部位：左側71例、右側22例，致傷原因：摔傷71例、墜傷15例、交通事故7例，Evans分型：Ⅰ型7例、Ⅱ型38例、Ⅲ型25例、Ⅳ型13例、Ⅴ型10例。3組患者的年齡、性別、損傷部位、致傷原因及Evans分型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 DHS組

患者仰臥位，墊高患側臀部，硬膜外麻醉。在髖關節外側直切口，將股骨轉子部及骨折端充分暴露，在C臂X光機輔助下，進針點為大轉子下方2～3 cm，將導針鉆入股骨頸，方向正位沿股骨頸長軸取股骨頸平行位，側位設為股骨頸長軸正中。導針針端距離股骨頭軟骨下1 cm左右測量導針進入骨內的長度，選擇恰當的髖螺釘擰入。退出導針，接入套筒鋼板，鋼板緊貼股骨上段，牢固鋼板螺釘及滑動螺釘尾螺帽，常規沖洗手切口，放置引流條，關閉切口。

1.2.2 LCP組

患者選擇仰臥位，麻醉滿意后，在患者大粗隆上方2 cm處，沿著股骨向外側切口，切口長約10 cm，逐層分離皮下組織，充分暴露大粗隆、股外側肌、筋膜。直視手法復位，C型臂機透視，如果復位情況理想，復位成功后給予克氏針臨時固定、鎖定加壓鋼板進行內固定，最后用3枚螺釘固定并縫合切口。

1.2.3 PFNA組

患者選擇仰臥位，給予硬膜外麻醉，骨科牽引床對骨折部位行牽引復位，C型臂機透視確認骨折。從大轉子頂點向近端做一3～5 cm的切口，觀察復位效果，復位確認滿意后，透視確認向內向前方向置入的導針，骨質疏松癥先行擴髓，透視下確認導針位于股骨髓腔內，插入長度及直徑合適的主釘，透視機輔助確認主釘位置，選擇股骨內導針測量長度-1 cm為螺旋刀片長度，鉆頭擴大股骨近端外側入口處，依靠導針插入螺旋刀片，將螺旋刀片打入股骨頸內，同時螺旋刀片遠端位于股骨頭關節面下方1 cm處，并鎖緊，使用遠端定位器鉆孔后測量深度，置入遠端鎖釘，擰入尾帽。最后，沖洗，清點器械紗布無誤，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標和判定標準

比較3組的手術時間、術中出血量、愈合時間及術后1～3個月Harris評分、并發癥發生情況、臨床療效。Harris評分標準采用Harris量表[5]，共4個領域，15個條目，總分100分，分數越高，恢復效果越好；臨床療效標準：優為患者術后Harris評分90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為<70分。術后并發癥包括遲發性股骨干骨折、延遲愈合、繼發感染及內固定切出等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效比較

DHS、LCP、PFNA組優良率分別為69.6%、73.7%、88.2%，DHS組與LCP組比較差異無統計學意義(P>0.05)，PFNA組優良率顯著高于其他兩組(P<0.05)，見表1。

表1 3組臨床療效比較 例

*P<0.05與DHS組、LCP組比較。

2.2 手術時間、術中出血量與愈合時間比較

3組愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，PFNA組手術時間、術中出血量較DHS組、LCP組顯著減少(P<0.05)，DHS組與LCP組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

組別n手術時間t/min出血量V/mL愈合時間t/周DHS組102105．7±10．5339．9±38．914．9±2．2LCP組8097．8±6．9287．2±22．915．9±3．1PFNA組9370．3±4．9?205．7±13．9?12．3±1．9

*P<0.05與DHS組、LCP組比較。

2.3 術后Harris評分比較

3組術后1～2個月Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，PFNA組術后3個月Harris評分較DHS組、LCP組顯著升高(P<0.05)，DHS組與LCP組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組術后Harris評分比較分

*P<0.05與DHS組、LCP組比較。

2.4 術后并發癥發生情況比較

DHS組、LCP組、PFNA組術后并發癥發生率分別為16.7%、17.5%、6.5%，PFNA組明顯低于DHS組、LCP組(P<0.05)，DHS組與LCP組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組術后并發癥發生情況比較 例

*P<0.05與DHS組、LCP組比較。

3 討論

DHS是治療股骨粗隆間骨折的常用內固定術式，DHS內固定依賴套筒與鋼板的有效結合，給股骨粗隆間骨折患者提供了良好的抗彎力，具有固定牢靠、有一定滑動度，可刺激成骨，促進骨愈合，可使骨折端加壓等優點。但DHS內固定治療股骨粗隆間骨折，由于切口較大，出血較多，缺乏有效的內側支撐等缺點，且DHS內固定，主釘較粗，影響股骨頸血運[2,4,6]。LCP治療股骨粗隆間骨折，手術中無需預彎，可以包容粉碎性骨折的小碎骨塊，具有比較理想的穩定性，抗旋轉力強；不需要對骨膜進行剝離，不會對骨質血運造成太大影響[7]。但LCP鋼板放置稍有偏后，則螺釘極易打出股骨頸外。PFNA技術可靠，令固定更有效，操作更簡單。PFNA固定切口小，手術時間較DHS短，出血也少，患者骨折愈合快。PFNA的設計與股骨近側解剖結構相匹配，使得主釘可順利插入到髓腔從而減少了在股骨近側發生劈裂骨折的風險，同時也降低了對髓腔血運的破壞。且PFNA只有一枚螺旋刀，對骨質起填壓的作用，確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合力。PFNA依靠螺旋刀技術使得其對骨質的錨合力得到提高，更適用于骨質疏松、不穩定性骨折的患者[8-9]。

本研究結果顯示，PFNA組優良率、術后3個月Harris評分均顯著高于DHS組、LCP組(P<0.05)，手術時間、術中出血量及術后并發癥發生率均較DHS組、LCP組顯著減少(P<0.05)，表明，PFNA固定更適合老年股骨粗隆間骨折患者，治療效果優于DHS固定、LCP固定。

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