布地奈德輔助治療小兒肺炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告摘要質(zhì)量評(píng)價(jià)

，， ，,明榮，彩云，志剛，

小兒肺炎是兒科常見呼吸系統(tǒng)疾病，以2歲以下兒童多見，高發(fā)于冬、春寒冷季節(jié)，如不及時(shí)治療可使病情反復(fù)或加重，重癥肺炎可導(dǎo)致心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育，甚至引起死亡[1]。在常規(guī)治療中除了進(jìn)行抗感染、抗病毒及吸氧等治療外，布地奈德或聯(lián)合其他藥物進(jìn)行霧化吸入在臨床中使用普遍，因其作用局限，全身反應(yīng)小，可改善患兒癥狀，療效及安全性[2-3]得到兒科醫(yī)生的認(rèn)可。

臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是檢驗(yàn)臨床研究的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trials，RCTs)的結(jié)果表明，布地奈德在控制患兒咳嗽、發(fā)熱、喘息、肺部啰音和胸部體征方面均有顯著的療效[4]，且不良反應(yīng)小，能夠在臨床中使用。但是中文文獻(xiàn)中這類研究涉及到方法中的隨機(jī)化、盲法等重要指標(biāo)時(shí)[5]，很少或不能規(guī)范使用，降低了臨床研究的可信度。在日益忙碌的臨床工作中，醫(yī)生每日閱讀的文獻(xiàn)數(shù)量十分有限。在有限的時(shí)間內(nèi)通過學(xué)術(shù)獲得較為豐富、真實(shí)的信息，就需要文獻(xiàn)摘要書寫規(guī)范、研究方法科學(xué)、內(nèi)容充實(shí)可信，因此研究者在撰寫論文時(shí)要提高文獻(xiàn)摘要的質(zhì)量。CONSORT-2010聲明規(guī)范了報(bào)告摘要的要求，使研究者從研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、統(tǒng)計(jì)到論文成型，都有了可依據(jù)的規(guī)范[6-7]。對(duì)不同學(xué)科的RCTs報(bào)告摘要質(zhì)量評(píng)價(jià)顯示[8-11]，已發(fā)表的RCTs摘要多存在報(bào)告質(zhì)量問題。有研究表明[12]，中文發(fā)表的RCTs質(zhì)量低于英文發(fā)表的RCTs。大量研究表明[13-15]，CONSORT聲明發(fā)布后，文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量和方法學(xué)質(zhì)量有了改善。

本文基于“CONSORT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)摘要報(bào)告規(guī)范”的各項(xiàng)條目，對(duì)兒科常見呼吸系統(tǒng)疾病——小兒肺炎使用布地奈德進(jìn)行霧化吸入治療的臨床研究RCT進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合兒童的特點(diǎn)及藥物使用情況，對(duì)其研究的報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。我國已發(fā)表了大量關(guān)于布地奈德治療小兒肺炎的RCT文獻(xiàn)并逐年遞增，但報(bào)告質(zhì)量仍有待提高，不利于臨床證據(jù)的采納。本文通過具體的數(shù)據(jù)分析，為今后臨床研究和循證實(shí)踐提供參考，以期使今后的研究更加規(guī)范。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為自建庫至2017年2月；檢索詞設(shè)定為：肺炎、支氣管肺炎、支原體肺炎、毛細(xì)支氣管炎、布地奈德、布德松、布地縮松、普米克、普米克令舒、隨機(jī)等，并根據(jù)數(shù)據(jù)庫的不同進(jìn)行調(diào)整；檢索策略為：(布地奈德 OR 布德松 OR 布地縮松 OR 普米克 OR 普米克令舒) AND (肺炎 OR 支氣管肺炎 OR 支原體肺炎 OR 毛細(xì)支氣管炎) AND 隨機(jī)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

中文發(fā)表的布地奈德霧化吸入治療小兒肺炎的RCTs文獻(xiàn)中，凡提到“隨機(jī)”二字的均可納入標(biāo)準(zhǔn)；干預(yù)措施中有提到“布地奈德”相關(guān)的研究，人群為小兒，包括新生兒、嬰幼兒以及各年齡階段的兒童。排除針對(duì)成人及老年肺炎患者進(jìn)行布地奈德治療的研究，霧化藥物中不含布地奈德的研究，以及臨床經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理干預(yù)、護(hù)理感想、Meta分析，以及無摘要的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

將獲得的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X7軟件中去重后，由3名培訓(xùn)合格的研究人員分別按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并交叉核對(duì)，對(duì)有爭議的文獻(xiàn)進(jìn)行商討，并征求第4位研究人員。

1.4 評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)量表根據(jù)“CONSORT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)摘要報(bào)告規(guī)范”的條目，每個(gè)條目均按照試驗(yàn)報(bào)告的符合程度評(píng)價(jià)為“全部報(bào)告”“部分報(bào)告”“未報(bào)告”。數(shù)據(jù)提取見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

數(shù)據(jù)錄入Excel 2007軟件，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用頻數(shù)、中位數(shù)、百分?jǐn)?shù)和 95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI) 呈現(xiàn)數(shù)據(jù)，采用2檢驗(yàn)分析摘要字?jǐn)?shù)(≤266 vs.≥267)、論文頁數(shù)(1頁 vs.≥2頁)、作者數(shù)量(1個(gè)vs.≥2個(gè))、“摘要 CONSORT” 發(fā)布前后(≤2009 vs．≥2010)等因素對(duì)各條目報(bào)告質(zhì)量差異的影響。其中，作者數(shù)量、單位數(shù)量、論文頁數(shù)和摘要字?jǐn)?shù)是以中位數(shù)作為分層分析的切入點(diǎn)，以O(shè)R值及其95%CI表示，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到527篇文獻(xiàn)，初步篩選排除216篇文獻(xiàn)，排除有關(guān)成人及老年患者的研究、臨床經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理感想、Meta分析、無結(jié)構(gòu)式摘要及與研究無關(guān)等29篇，共有282篇文獻(xiàn)納入分析。

2.2 納入文獻(xiàn)摘要的基本情況

納入282篇RCTs一般特征見表2。

表1 RCT文獻(xiàn)摘要中的必備條目

表2 納入文獻(xiàn)的一般特征(n=282)

2.3 納入文獻(xiàn)摘要的報(bào)告質(zhì)量

根據(jù)“摘要CONSORT”報(bào)告條目，對(duì)所納入的282篇RCTs逐篇進(jìn)行評(píng)價(jià)。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，282篇中條目完整報(bào)告率達(dá)90%以上的條目有：“結(jié)構(gòu)式摘要”，“實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)”，方法中的 “干預(yù)”，結(jié)果中“結(jié)局”，“結(jié)論”；完整報(bào)告率在20%以下的條目有：標(biāo)題中提到“隨機(jī)對(duì)照研究”，通訊作者，方法中的“隨機(jī)化”“盲法”，結(jié)果中的“隨機(jī)分組例數(shù)”“試驗(yàn)注冊(cè)”，“資助”7個(gè)方面。其中所有文獻(xiàn)摘要中未提及樣本量的有2篇，本研究中普遍沒有試驗(yàn)注冊(cè)。納入RCT的摘要評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)果詳見表3。

2.4 摘要報(bào)告質(zhì)量的分層分析

2.4.1 摘要字?jǐn)?shù)(≤266 vs.≥267)

摘要字?jǐn)?shù)≥267的RCTs在“試驗(yàn)設(shè)計(jì)”(OR=0.08，95%CI:0.01～0.66，P=0.02)、“研究對(duì)象”(OR=0.39，95%CI:0.24-0.63，P=0.0001)、“干預(yù)”(OR=0.06，95%CI:0.00-0.97，P=0.05)、“目的”(OR=0.27，95%CI:0.15-0.48，P<0.00001)、“結(jié)局”(OR=0.31，95%CI:0.18-0.54，P<0.0001)、“統(tǒng)計(jì)方法”(OR=0.29，95%CI:0.14-0.59，P=0.0007)、“隨機(jī)分組例數(shù)”(OR=0.23，95%CI:0.06-0.85，P=0.03)、“招募對(duì)象”(OR=0.13，95%CI:0.05-0.33，P<0.0001)、“危害”(OR=0.42，95%CI:0.24-0.74，P=0.003)9個(gè)條目有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。摘要字?jǐn)?shù)森林圖見圖1。

2.4.2 論文頁數(shù)(1頁 vs.≥2頁)

比較小于或大于中位數(shù)的RCTs摘要報(bào)告，在“目的”(OR=0.71，95%CI:0.06-0.48，P=0.001)、“招募對(duì)象”(OR=0.46，95%CI:0.21-0.99，P=0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.3 作者數(shù)量(1個(gè)vs.≥2個(gè))

在“結(jié)局”(OR=0.38，95%CI:0.15-0.96，P=0.04)、“資助”(OR=0.10，95%CI:0.01-0.82，P=0.03)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.4 發(fā)表年代(≤2009年 vs.≥2010年)

2010年以前發(fā)表的RCTs 24篇，2010年以后發(fā)表RCTs 258篇。在“研究對(duì)象”(OR=0.35，95%CI:0.14-0.84，P=0.02)、“目的”(OR=0.38，95%CI:0.16-0.89，P=0.03)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 納入RCT的摘要評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)果(n=282)

圖1 摘要字?jǐn)?shù)森林圖

3 討論

3.1 納入RCT的一般情況

論文摘要的書寫既要簡潔，又要清晰、明了，有助于讀者對(duì)文獻(xiàn)信息的把握，使讀者在有限的時(shí)間內(nèi)獲得充足有效的信息。摘要CONSORT聲明的發(fā)布，規(guī)范了摘要的報(bào)告內(nèi)容，確保摘要內(nèi)容全面、完整，使摘要質(zhì)量得到提高。

本文中發(fā)表于2010年以前的RCTs僅有24篇，2010年以后呈逐年上升趨勢，可能與布地奈德混懸液這種藥物在臨床的廣泛應(yīng)用及認(rèn)可有關(guān)，這在類似研究[10,16]的文章中也同樣體現(xiàn)。篩選的文獻(xiàn)中作者數(shù)為1的占175篇，單位數(shù)為2的文獻(xiàn)僅有24篇，說明多中心的研究或多個(gè)研究人員參與等合作能力方面仍有待加強(qiáng)。282篇文獻(xiàn)中僅有1.77%的研究發(fā)表于中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(CSCD)收錄雜志，說明整體質(zhì)量較低；97.52%的研究未報(bào)告或沒有基金資助情況，說明藥物相關(guān)研究的可信度較差。

3.2 納入RCT報(bào)告質(zhì)量

文獻(xiàn)分層分析表明，影響文獻(xiàn)摘要質(zhì)量的主要因素與摘要字?jǐn)?shù)(≤266vs.≥267)、論文頁數(shù)(1頁vs.≥2頁)、作者數(shù)量(1個(gè)vs.≥2個(gè))、年代(≤2009年vs.≥2010年)有關(guān)。納入文獻(xiàn)中收錄于CSCD的數(shù)量少(5篇)，基金資助的研究少(7篇)，因此未對(duì)其進(jìn)行分層分析。提示相關(guān)研究在今后的研究設(shè)計(jì)、論文撰寫中應(yīng)采用科學(xué)、合理的方法，以使文獻(xiàn)質(zhì)量得到提高。

3.3 納入RCT存在的問題

3.3.1 隨機(jī)化和盲法存在概念誤區(qū)誤用

隨機(jī)化是體現(xiàn)組間均衡性的重要指標(biāo)，除了控制混雜因子外，還保障組間均衡有可比性。在本文中，共有31篇文獻(xiàn)采用了隨機(jī)化。其中摘要部分體現(xiàn)隨機(jī)化的表現(xiàn)形式主要有“隨機(jī)數(shù)字表法”(27/31)、“電腦隨機(jī)分組”(1/31)、“拋硬幣法”(2/31)、“抽簽方式隨機(jī)”(1/31)；有3篇文獻(xiàn)摘要中提到使用雙盲，但文中并未具體說明如何開展盲法。

隨機(jī)化的概念不清。使用隨機(jī)數(shù)字表法的27篇文獻(xiàn)中，樣本量人數(shù)在38-632人之間。隨機(jī)數(shù)字表法適用于樣本量大于100的研究，此次篩選的文獻(xiàn)中樣本量大于等于100的文獻(xiàn)僅有13篇，有14篇論文提到的隨機(jī)化是非真正意義的隨機(jī)化，如 “入院單雙號(hào)”“單雙數(shù)隨機(jī)”“入院編號(hào)隨機(jī)”“按入院先后順序”“入院時(shí)間”等，說明仍然有許多研究者并不知曉隨機(jī)化的概念及意義。

布地奈德輔助治療小兒肺炎，患兒年齡跨度較大，實(shí)施研究中盲法的使用可能對(duì)研究結(jié)果影響不大。因其療效的測量多為咳嗽消失時(shí)間、氣促消失時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間、正常體溫恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)[17-18]等客觀指標(biāo)，并不受主觀因素、心理因素的影響。

3.3.2 不良反應(yīng)報(bào)告不明確或缺失

對(duì)藥物研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)必須描寫不良反應(yīng)的情況，因?yàn)樗荏w現(xiàn)研究的客觀性及科學(xué)性。本次篩選的文獻(xiàn)中，有58篇(20.57%)文獻(xiàn)在結(jié)果中提及危害，且均為模糊性描述，如“未見明顯不良反應(yīng)”“不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”等；有3篇文獻(xiàn)提及具體的臨床表現(xiàn)。文獻(xiàn)中普遍對(duì)不良反應(yīng)的描寫不明確，或在方法中對(duì)結(jié)局的陳述有“觀察不良反應(yīng)”，但在結(jié)果中卻未提及不良反應(yīng)。不良反應(yīng)是體現(xiàn)試驗(yàn)完整性的重要指標(biāo)[19-20]，研究者應(yīng)關(guān)注這一重要因素，尤其是在研究于臨床用藥時(shí)。

3.3.3 同時(shí)具有中英文摘要的論文比例低

中英文摘要雖然不是影響文獻(xiàn)質(zhì)量的主要因素，但也從側(cè)面反映了研究者撰寫文獻(xiàn)的能力，英文摘要的撰寫便于更多的研究者閱讀。本文中有26.60%的文獻(xiàn)采用了中英文摘要的格式，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，在“目的”(OR=0.5，95%CI:0.26-0.98，P=0.04)、“資助”(OR=0.06，95% CI:0.01-0.47，P=0.008)2個(gè)條目有差異，說明采用中英文摘要格式的文獻(xiàn)的質(zhì)量比只有中文摘要的高。

3.3.4 結(jié)局描述不清

方法中對(duì)結(jié)局的描述不清。有85篇RCTs的結(jié)局報(bào)告不完整，僅有“比較兩組間治療效果”等簡單描述，甚至有文獻(xiàn)沒有任何相關(guān)描述。研究的方法是讀者閱讀的重點(diǎn)，方法中結(jié)局的闡述表明了研究者對(duì)所研究結(jié)果的設(shè)想和預(yù)期判斷。提示研究者在今后的寫作中應(yīng)重視對(duì)方法的全面書寫，使摘要的結(jié)構(gòu)完善，具有科學(xué)性。

3.3.5 試驗(yàn)注冊(cè)信息空缺

篩選的文獻(xiàn)中均沒有試驗(yàn)注冊(cè)，在國內(nèi)文獻(xiàn)摘要中普遍缺失，表明我國臨床試驗(yàn)注冊(cè)并沒有廣泛推廣。臨床試驗(yàn)注冊(cè)具有重大意義，是對(duì)研究者和受試者了解醫(yī)療決策的證據(jù)，提高大眾對(duì)臨床試驗(yàn)的信任[21]。

4 小結(jié)

本文的局限主要有：只檢索了中文數(shù)據(jù)庫，結(jié)果僅代表我國目前的文獻(xiàn)摘要狀況，不能代表整體趨勢。RCTs并不是驗(yàn)證藥物有效性最可靠的證據(jù)，可通過其他研究進(jìn)行驗(yàn)證，故要得到真實(shí)、全面的信息，需結(jié)合所有相關(guān)類型的研究。綜上所述，中文發(fā)表布地奈德輔助治療小兒肺炎R(shí)CTs報(bào)告摘要的內(nèi)容有嚴(yán)重缺陷，尤其體現(xiàn)在“標(biāo)題中判定為隨機(jī)研究”“通訊作者”“結(jié)局(方法)”“隨機(jī)化”“盲法”“隨機(jī)分組例數(shù)”“分析的例數(shù)”“危害”“試驗(yàn)注冊(cè)”“資助”等方面。建議在今后的研究中，研究人員應(yīng)按照“摘要CONSORT-2010聲明”進(jìn)行書寫，應(yīng)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，或與相關(guān)人員合作，提高文獻(xiàn)摘要質(zhì)量，增加可讀性。