可行能力理論對基層衛生組織公益性改革的影響探討

張瑩

摘 要：在我國新一輪醫藥衛生體制改革中突出強調了基層衛生組織公益性改革問題。我國學者將更多的關注放在了基層醫改的公益覆蓋面以及對市場效率的問題上，其實這些問題在阿瑪蒂亞·森的可行能力理論中早有相關的論證闡述，所以在實踐層面探討解決基層醫改問題時，更應從理論層面為我國的基層衛生機構公益性改革尋找更為合理的話語權和價值地位。

關鍵詞：可行能力理論；基層醫改；功能性活動

中圖分類號：G84 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）02-0167-02

引言

眾所周知，目前新輪的醫藥衛生體制改革正在全國各地如火如荼地深入開展，在這其中正如大多數研究和實踐所表明的那樣，基層醫療衛生組織機構是新一輪醫改的重要目標之一，唯有夯實基層的組織機構，才能構筑更加完善的公共衛生體系。除了強調基層衛生組織的重要地位，本輪醫改又被稱之為“公益性的回歸”，意在表明改革的主要目的就是要讓廣大人民群眾能夠享受到更高質量、更低價以及更加便捷的醫療衛生服務，將其納入基本公共服務的體系范疇。新醫改除了改革力度相比之前有所加大、涉及范圍廣泛、改革內容有所豐富之外，而且本次強調的公益醫改是在當今新形勢的影響之下，如現在公益的惠及面擴大、多元主體參與公共服務提供、公共治理生態環境強調動態協調等社會形勢，公益醫改較之從前也有了新的內容和意義。另外，新一輪的醫改既然稱之為公益性醫改，且又處在當前公共治理被高度重視的社會環境中，基層的公共醫療衛生也在理論層面獲得了前所未有的話語權，國內外學者也試圖從更廣闊的理論層面為基本醫療、公共衛生夯實根基，其中阿瑪蒂亞·森的可行能力理論占據了重要地位。

一、理論基礎

阿瑪蒂亞·森是當代福利經濟學的重要代表人物，作為20世紀最偉大的經濟學家之一，他開創性提出了可行能力理論。該理論更多地從權利和能力等方面完善了福利經濟學，而阿瑪蒂亞·森本人也因此獲得了1998年的諾貝爾經濟學獎，并被尊稱為“窮人的經濟學家”。所謂可行能力，阿瑪蒂亞·森在其著作《以自由看待發展》中指出，“一個人的可行能力指的是此人有可能實現的、各種可能的功能性活動的組合?？尚心芰σ虼耸且环N自由，是實現各種可能的功能性活動組合的實質自由（或者用日常語言說，就是實現各種不同生活方式的自由）?！惫δ苄曰顒拥母拍罱缍ㄗ钤缭从趤喞锸慷嗟?，到阿瑪蒂亞·森時隔千年再次重提時，他除了承襲古希臘先賢的思想精髓外，還將其融合于現代社會的基本社會福利，包括基本的生存權和發展權、基礎教育和基本醫療衛生，還有基本政治權利等等，這些活動或權利形成一個大的功能性活動集合。阿瑪蒂亞·森把這些功能性活動或是基本權利稱之為可行能力。自古以來關于人權的思想和爭論從未停止，而森的偉大之處就在于他將這些權利豐富成為一個人的可行能力集合，并且提出世界性的貧困問題本質上是與這些可行能力的缺失有關，而絕非僅是物質財富上的缺失。比如說，現代社會中存在的“因病致貧”現象，這不是一個簡單的僅靠政府財政補貼甚至社會捐款就能普遍解決的問題，而是涉及是否能夠將重大疾病列入基本醫療保險所保障的范圍內的問題。森的可行能力理論將這種“因病致貧”現象歸結于由于擁有健康權利的缺失而導致的貧困問題中去。阿瑪蒂亞·森的可行能力理論與公平、平等、權益這些問題有著密切的內在聯系。可行能力理論在新自由主義公平觀的基礎上又一次強調并固化了為實現公平，應如何處理公平與效率關系的論證。另外，森的可行能力還將目光放得更加長遠，注意到了保障公益與社會可持續發展之間的關系問題。

二、可行能力理論對基層衛生組織公益性改革的影響探討

筆者根據現有文獻的整理研究，認為可行能力理論在以下方面能夠對我國的基層醫改產生一定的積極影響。

（一）明確醫療健康的權益價值

我們已經知道，只要能夠使一個個體認為對他自身有價值、有意義的事物或是行為，均可以劃入功能性活動的范疇。當人類社會發展的腳步步入近現代后，隨著權利、人權、“天賦人權”等思想觀念逐漸深入人心，“窮人經濟學家”阿瑪蒂亞·森在這些觀點的基礎上將亞里士多德的功能性活動逐漸歸結于可行能力。這種所謂的可行能力，既是人的基本權利，也是一種能力。當這些抽象的概念具體細化到人們的日常生活中時，這種可行能力就是衣食住行、生老病死。由此說來，我們作為人所賴以生存的生命機體的狀態當然也是可行能力的一個部分。以往我們說基本醫療服務，現在在阿瑪蒂亞·森的理論基石上，享受醫療衛生產品服務繼而擁有健康的機體，這是我們作為人對于這個社會所擁有的基本權益和能力。如果人們不能享有醫療衛生健康的權利和能力，也會陷入一種貧困的狀態，即為健康貧困。阿瑪蒂亞·森雖然從研究世界最現實的貧困問題入手，但他的理論愿景也頗具理想主義的色彩。他認為，醫療衛生水平和公民的身心健康可以成為衡量經濟社會發展程度以及貧困的重要指標，進而重新塑造醫療健康的社會價值地位。當然，值得欣慰的是，森的這一理念正在逐步地被越來越多的國家和地區所接受，醫療衛生和健康已經成為多數國家和地區人民可以自然享受的基本權利，醫療健康的公益普及面逐步擴大、程度逐漸加深。這就直接決定了政府保障廣大人民群眾醫療衛生權益的主導作用和主體地位。

（二）承認差異性和效率的價值

在根植于貧困問題的研究中，關于公益和平等的問題討論是可行能力理論的重要歸結點，這與我國的基層公益醫改的基調一致。然而，必須要認清的一個問題是，新一輪的醫藥衛生體制改革所強調的公益性不同于我國20世紀80年代的全民公益化醫療。那時所謂的全民醫療衛生脫胎于中國的計劃經濟體制，不僅是醫療體制，還有教育、農業等社會事業都具有明顯的計劃經濟時代特征，其管理體制俗稱為“吃大鍋飯”。其實關于如何處理公平與效率的關系問題在世界范圍內已經是“老生常談”，然而我們通過梳理我國從建國至今大部分的公共事務與問題，卻發現公平與效率幾乎是絕大多數公共事務治理都會遇到的難題。就公共醫療而言，醫生利用醫療技術進行個人創收似乎是一個無法回避同時難以解決的問題。在20世紀的全民醫療時代，為了斬斷醫療創收的可能性，醫療機構的管理機制和人員激勵機制才會實行全面的平均主義，其導致的不良后果顯而易見。正因為有了上世紀七八十年代醫療機構實行的平均主義帶來的惡果，到了九十年代才會走向另一個極端，也就是醫療機構的過度市場化，這樣做的后果同樣嚴重。我國的基層醫療組織在上世紀經歷過跨度如此大的變遷，已經千瘡百孔，除了急需實踐和國家政策上的“撥亂反正”，也需要在理論上為其找尋更為合理的依據。可行能力理論從關注窮人和公益出發，它對公平的追求已經不言自明。除此之外，阿瑪蒂亞·森在證明可行能力的合理性時，一個重要的前提就是首先要承認人際差異性的存在，即人與人之間存在差異，不論是在先天稟賦還是后天生活環境方面。人際差異性必然會導致每個人在獲取社會資源時的效率不同。正因為這種差異性的存在，一個社會對公平的制度設計就必須考慮這種差異性，制度設計要“因人而異”，注重對弱勢群體的政策傾斜。公平的實現需要依靠效率來保障，為實現公平的社會制度設計與選擇要將效率因素作為其制度實現的必要手段。在基層醫改方面，可以在機構內部實行富有企業家精神的管理體制、人員激勵機制以及考評機制，當然這是以國家對基層衛生組織實行全方位財政支持為基礎的。

（三）重視整合社會力量

上世紀七八十年代，全球掀起了新公共管理的改革運動風向，緊接著新公共服務的浪潮接踵而至。無論是新公共管理還是新公共服務，都將我們的目光和方向指向了一個新的力量，那就是除了政府、市場之外的社會第三方力量，大部分時候他們被稱作非營利組織?，F代社會，非營利組織等社會第三方機構對于公共事務的參與和治理已經起到了無可替代的作用，社會第三方力量對于公共事務的治理所展現出來的“柔性”、“公益程度高”等特質也是政府和市場在很多時候都難以比擬的。阿瑪蒂亞·森的可行能力理論最初是從研究窮人的經濟學以及世界性貧困問題出發的，其中在除了強調政府對功能性活動、可行能力的基本保障作用，以及承認差異和效率的價值之外，它還強調對于此類公共事務應該整合多種社會化力量和資源。然而，遺憾的是，關于整合社會力量這點，可行能力理論并未針對諸如基本醫療這樣的公共事務提出更多可行性建議和策略。

（四）將醫療衛生與可持續發展相結合

醫療健康應該是人的基本權益以及個人可以獲得的可行能力。森除了明確醫療健康的權益價值之外，還從整個社會發展的角度出發，證明了醫療健康作為人的重要功能性活動的合理性。在對個體基本權利的闡述過程中，森提出了類似撒哈拉地區貧困的這樣的世界性貧困問題的存在，不僅僅是因為物質資源匱乏導致的，更重要的也更容易被忽視的原因是基本權利的缺失，否則人類社會也不會出現在近幾十年乃至上百年的時間內，所有針對非洲尤其是撒哈拉地區的扶貧政策幾乎全部以失敗告終這樣的現象。社會的發展進步以及社會制度的考量選擇，需要以基本權利作為其中的重要衡量標準之一，也就是可行能力。對應我國及世界上大多數國家現階段所面的可持續發展問題，森提出以實現能力的可持續發展帶動整個社會的可持續發展，畢竟發展才是最終的目的。這對于我國目前的基層醫改應該說是指明了一個前進的方向，實現廣大人民群眾的身心健康問題是我國社會的可持續發展的必要條件之一。

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[責任編輯 興 華]