品質管理圈在降低病理科報告延發率中的作用

朱 寧，付 堯，陳潔宇，樊祥山

病理檢查作為疾病診斷的“金標準”，是目前公認的疾病診斷手段中最可信賴的定性診斷。病理報告的準確性和完整性以及報告發出的及時性，是病理質控中最重要的質量要求。為進一步提高病理報告的及時性，保證病理質控質量，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院病理科于2016年1～7月將品質管理圈模式應用于降低病理科報告延發率，取得了良好的成果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1品質管理圈組成于2016年1月成立品質管理圈，命名為“顯微圈”。成員共9人，其中圈長1人，輔導員1人，其余成員為圈員。9名成員中副主任醫師1名，主治醫師1名，住院醫師4名，技師3名。每2周召開1次圈會，圈會討論事項的記錄由圈員輪流負責，并建立微信群便于溝通。

1.2主題選定運用頭腦風暴法(又稱腦力激蕩，即一群人圍繞一個特定的主題，在暫緩批判的條件下，進行創新或改善，產生新點子，提出新辦法，是一種非常有效的會議技巧)[1]總結了以下主題評價項目：提高常規石蠟切片的HE染色優良率，提高常規病理切片的質量，提高快速冷凍病理的速度，降低病理科常規病理報告的延發率等。結合近年來病理標本日益增多，周轉周期加快，以及病理科特殊染色、免疫組化、分子檢查等輔助檢查增加，出現病理結果延時報告情況。從上級政策、可行性、迫切性、圈能力(即用一個具體的百分比數值來表示全體圈員完成目標的實際改善能力)四方面運用四維表評價法[1]選定了“降低病理科常規病理報告的延發率”作為本次活動主題。

1.3目標定義按照中華醫學會所著臨床技術操作規范規定，病理科自接收送檢標本至簽發該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內[2]。《南京市臨床病理室間質控評價標準》在此基礎上更加詳細地規定，病理科常規活檢標本報告時間≤3天，常規手術標本報告時間≤5天。統計南京大學醫學院附屬鼓樓醫院病理科2015年4～6月數據顯示，穿刺活檢標本報告及時率月平均約98%(868/886例)，常規手術標本報告及時率月平均約96%(18 736/19 517例)。

由于某些原因(包括深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組化染色、脫鈣等)或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發病理學報告診斷書時，視為報告延時[2]。而無原因延時報告是指在排除這些技術性因素(如免疫組化、深切、脫鈣等)后所導致的病理報告延發情況。

1.4研究分析對象查詢南京鼓樓醫院病理科病理質控和資料管理系統，品質管理圈成立前2015年8～11月間共計發送病理報告22 568例，無原因延發報告共642例，平均報告延遲率為28.4‰。品質管理圈成立后2016年4～6月間共計發送病理報告20 070例，其中無原因延發報告159例，平均報告延遲率為7.9‰。

2 結果

結合病理科報告流程(圖1)，查找并分析具體原因，發現642例延發報告中，因初級醫師延時有295例(45.9%)，主檢醫師延時151例(23.5%)，術中快速病理后行常規病理延時150例(23.4%)，報告審核延時16例(2.5%)，在增加額外標本處理或輔助檢查基礎上(免疫組化、特染、脫鈣等)延時16例(2.4%)，打印延時12例(1.9%)，包埋未記錄2例(0.4%)。

根據“80/20”法則(80%的錯誤結果由20%的原因造成)對上述延發病理報告進行真因分析(事件發生率占80%的要因即為真因)，發現報告流程執行不規范，工作時間容易被打擾，醫師未及時審核及醫師交班流程混亂是病理科常規病理報告延發的主要原因(圖2)。明確問題的關鍵性因素后，為針對上述主要原因提出相對永久有效地對策，組織全員進行了頭腦風暴，并通過對已有此類問題解決方案的參考借鑒，確定以下幾點為主要改進對策：(1)改進病理科報告流程。由上級醫師進行病理科工作流程講座，并進行相關考核，同時完善病理科標準工作流程，并納入ISO15189作業指導書及新員工在職教育，定期培訓。(2)制作備忘錄/標示牌等提醒工具，方便醫師備注免疫組化、特殊染色等輔助檢查，避免遺忘。(3)完善醫師交接班流程。住院總醫師細致排班，主檢醫師有事外出時，在排班表上標注交接班主檢醫師并通知下級醫師，填寫交接班記錄表，并形成病理科交接班制度，納入科室規章制度。(4)設立專門電話。工作時間所有無關電話均轉接至專門電話，減少工作干擾。對品質管理圈成立后2016年4～6月間的數據進行分析，結果顯示期間正常發送報告20 070例，而無原因常規病理報告延發共159例，報告延遲率為7.9‰，與2015年數據相比降幅74.6%，進步率[(改善前-改善后)/改善前×100%]為72.2%。

圖1 病理報告流程圖

圖2 延發病理報告原因分析圖

3 討論

近年來，隨著住院患者周轉率不斷提高，病理送檢標本量持續增加，有關病理診斷報告的及時性也得到越來越高的重視[3]。《南京市臨床病理室間質控評價標準》規定，報告及時率≥95%。根據前文所述，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院病理科2015年4～6月數據顯示，穿刺活檢標本報告及時率月平均約98%(868/886例)，常規手術標本報告及時率月平均約96%(18 736/19 517例)。表明本科室病理診斷報告的及時性已達國家質量控制標準。但對于每月6 000多例常規手術標本，4 200例細胞學標本，近2 000例分子檢測標本量來說，出現4%的延時就約有480例延時。這樣就會造成臨床醫師后續治療工作的延遲，使醫患溝通難度增加，不利于病理質量的改進及患者滿意度的提升。

根據李斐銘等[4]對病理報告延遲的原因分析，病理常規診斷報告的延遲受到多種因素的影響，可分為技術性因素及責任性因素。除去免疫組化、深切、分子病理及特殊染色檢查等常見技術因素以外[5]，上述報告流程執行不規范，工作時間容易被打擾，醫師未及時審核及醫師交班流程混亂等責任性因素也是也病理診斷報告延時原因的組成部分。

品質管理圈成員通過進行定期會議討論、真因分析等活動，針對上述原因提出了改進病理科報告流程、制作備忘錄/標示牌等提醒工具、完善醫師交接班流程、設立專門電話的一系列對策。經過持續地質量改進后，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院病理科無原因報告延發率由28.4‰(642/22568例)降至7.9‰(159/20 070例)，進步率約72.2%。這一結果表明，品質管理圈在病理科的應用縮短了常規病理報告發放的時間，對于報告發放流程的優化和規范化管理也發揮了良好作用。

總之，品質管理圈增加了科室人員的凝聚力和責任心，使每個人充分認識到降低報告延時率的重要性，并通過規范化管理、落實制度和優化流程加快了科室病理報告效率，提升了患者滿意度和醫院服務質量。我們將在今后的病理科工作中，持續完善各項工作的作業標準，持續加強對不良事件的查驗登記，防止遺漏；加強循證評價的應用，加強對品管工具使用的理解，特別是對頭腦風暴的應用，規范科室內病理診斷流程。

[1] 王臨潤, 李 盈, 張國兵, 等. 醫院品管圈進階手冊[M]. 杭州: 浙江大學出版社, 2016:24-34.

[2] 張乃鑫, 李甘地， 陳 杰, 等. 臨床技術操作規范病理學分冊[M]. 北京: 人民軍醫出版社, 2015:8-9.

[3] 陸珍鳳, 夏秋媛, 夏 春, 等. 病理診斷報告延遲的原因分析及對策[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2014,30(6):701-702.

[4] 李斐銘, 王云忠. 病理報告延遲相關因素分析[J].中華病理學雜志, 2009,38(1):47-49.

[5] 管桂杰, 李淑蓮, 董祥梅. 6 476例病理診斷報告延發科內原因的統計分析[J]. 中國醫院統計, 2014，21(4):155.