早期結直腸癌的界定

來茂德

腫瘤分早、中、晚期或者分早期和進展期，對臨床正確制訂治療方案有幫助。因此，臨床上比較關注患者的分期。在國內的傳統教科書中早期結直腸癌的表述大多為“腫瘤局限于黏膜下層，不論是否有淋巴結轉移”，以至于有的臨床診療規范也是這樣表述，引起混亂。該概念是不準確的，給非專科病理醫師和臨床醫師造成誤導。黏膜下癌如果有淋巴結轉移，屬于Ⅲ期(圖1)。Ⅲ期病變當然不屬于早期結直腸癌。早期結直腸癌該如何定義呢？

圖1 基于WHO(2017)TNM分類的結直腸癌分期

日本將早期結直腸癌定義為Tis,T1N0M0，而歐洲大多以TNM的Ⅰ期(T1、T2N0M0)為早期癌[1-4]。上皮內瘤變概念的引入使日本的定義有修改的必要。在結直腸癌中只要腫瘤組織浸潤不超過黏膜肌層，均歸入高級別上皮內瘤變，包括原先的重度異型增生和原位癌。固有膜有浸潤的黏膜內癌稱為黏膜內瘤變[5]。因為高級別上皮內瘤變和黏膜內瘤變不發生轉移，臨床只要局部切除便可，并進行臨床隨訪。因此，在日本早期結直腸癌概念里包含T1N0M0項。

歐洲的早期結直腸癌概念則將T1和T2放在一起，從病理和臨床角度分析顯然不合適。T2腫瘤有不同深度的肌層浸潤，一旦浸潤達肌層，預后明顯不如T1，因此T1和T2分開顯然更符合實際。

Fang等[6]報道臺灣208例T1、T2結直腸癌，17.3%(36例)有淋巴結轉移，2.4%(5例)有遠處轉移(在手術時)。T1淋巴結轉移危險發生率為14.3%(8/56)，T2為18.4%(28/152)。有淋巴管浸潤者比無淋巴管浸潤的患者淋巴結轉移率明顯提高(43.6%vs9.1%，P<0.01)。香港資料顯示,T1結直腸癌淋巴結轉移率為5.6%，T2為14.5%[7]。有學者報道，不同浸潤深度的患者淋巴結轉移率分別為0～12%(T1)、12%～18%(T2)、T3-4(36%～79%)[8]。Santora等[9]報道T1，SM1結直腸癌淋巴結轉移率為0～3%(T1)、SM2-3(15%)、T2(25%)。提示T1與T2臨床處理后淋巴結轉移率差異很大，臨床處理方法也不一樣，因此區分T1和T2有利于臨床對患者進行正確的分層治療。

依據已有的臨床知識，可以將早期結直腸癌分為廣義和狹義，從患者治療和文獻報道結果，建議采用狹義較為合適。廣義是指Ⅰ期結直腸癌(T1、T2N0M0)，分兩個亞型即T1N0M0、T2N0M0。狹義的早期結直腸癌為T1N0M0。德文版經典Grundman教科書早期結直腸癌定義為T1SM1(<1 000 μm)[10]。專科病理醫師將結直腸癌的T1黏膜下浸潤又分為SM1、SM2和SM3(圖2)。一般以1 000 μm(1 mm)為界區分，但病理科人員實際工作中很少有花時間認真地進行區分。為了實際操作可行性，將其分為SM1(<1 000 μm)和SM2-3(>1 000 μm)。

圖2 結直腸癌分期圖

N1c是指出現在漿膜下或者沒有腹膜包裹的結腸周圍或者直腸周圍軟組織中腫瘤結節,也稱為衛星結節，但無淋巴結轉移。M1又分為a、b和c。M1a是指腫瘤轉移到1個器官(肝、肺、卵巢、非區域淋巴結轉移但沒有腹膜轉移)；M1b是指轉移到1個以上器官；M1c是指轉移到腹膜，可以伴有其他器官的轉移或者其他器官無轉移綜上所述，可將早期結直腸癌定義為T1N0M0。T2N0M0是處于早期結直腸癌和進展期結直腸癌之間中間類型，如簡單分早期和進展期，T2N0M0將歸入進展期[11]。T1N0M0治療以局部切除為主。切除后病理檢查假如是T1+SM1+組織學G1或G2+黏膜下淋巴管未累及，這種患者轉移風險極低，預后很好，局部切除就徹底治愈[10,12]。假如浸潤到SM2或SM3，分化差，有淋巴管累及，應擴大切除范圍或經典外科腸局部切除。而T2腫瘤，雖然有人推薦行局部切除，但爭議很大。目前大多數臨床醫師傾向于外科手術切除，因為局部切除復發率很高。如計劃做局部切除，強烈推薦先實施新輔助化療后再行局部切除。

(本文圖片經管玲男協助繪制，特此致謝！)

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