8例老年慢性阻塞性肺疾病初次氣胸肺復張困難與肺癌相關性的分析

徐艷艷

（江蘇省泗洪縣人民醫院呼吸內科，江蘇 宿遷 223900）

老年慢性阻塞性肺疾病患者常見住院原因為急性加重、氣胸等，尤其氣胸，病情更為急重。老年慢性阻塞性肺疾病患者初次氣胸時，其基礎肺功能尚可，經積極持續胸腔閉式引流后多可肺復張。有資料顯示，肺復張時間不超過10天[1]。根據我科多年臨床收治經驗，氣胸患者平均肺復張時間在一周左右。若經積極持續胸腔閉式引流，肺復張時間超過10天則視為肺復張困難。近年，我科收治8例肺復張困難的老年慢性阻塞性肺疾病初次合并氣胸的患者。根據其診療經過、隨診結果，進而討論老年慢性阻塞性肺疾病患者初次氣胸出現肺復張困難存在肺癌的可能性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例患者均為老年男性，年齡55～83歲，平均年齡69歲，均有慢性阻塞性肺疾病史，均有吸煙史。其中1例既往有肺結核史，其余7例否認有肺癌及其他胸肺疾病史。

2.2 臨床診療

7例以”咳嗽、咳痰伴氣喘急性加重1 h～1月”入院，1例以”胸痛1 h”入院。入住我科當天，8例均行胸部CT檢查明確合并氣胸。其中，7例為左側氣胸，1例為右側氣胸，壓縮面積在50%～80%之間。8例均符合胸腔置管閉式引流指證。8例均先予以靜脈導管置管持續閉式引流，效果差，后都改為胸外科帶針胸管持續閉式引流。8例引流時間都超過10天。8例在診療過程中發現4例合并肺癌，比例高達50%。其中，2例為病理診斷，2例為臨床診斷。4例肺癌組合均異常。見表1。

表1 臨床資料

2例病理診斷病例中：1例左側氣胸，入院當天胸部CT提示右肺門占位，引流12天肺復張出院，后合并大量胸腔積液再入院，胸水找脫落細胞提示見大量異型細胞，考慮癌；另1例左側氣胸，入院當天胸部CT未見占位表現，引流25天，未見復張，帶管出院，二月后發現右側鎖骨上淋巴結腫大，進而活檢，病理提示鱗癌，見圖1。2例分別予以胸腔注射化療藥物和全身化療藥物應用，但仍在氣胸后半年內死亡。

圖1

2例臨床診斷病例中：1例左側氣胸，第一次胸部CT未見占位，引流26天后，肺復張復查胸部CT提示左上肺占位，拔管出院第二天，突發雙側氣胸，入住ICU，后死亡；1例左側氣胸，第一次胸部CT提示左下肺占位，引流16天，仍未復張，自行帶管出院，一月后隨訪時已死亡。

其余4例不合并肺癌的病患中：1例引流10天時突發腦血管意外死亡；1例引流18天后轉胸外科手術治療，手術順利；1例引流16天時要求帶管出院，半月后肺復張，門診予以拔管；1例引流17天帶管出院，三周后再入院重新置管，最終肺復張。后3例隨訪一年，目前狀況均良好，均未復發氣胸。

3 結 果

8例在診療過程中發現一半合并肺癌，比例高達50%。相比之下，4例合并肺癌的初次氣胸的老年慢性阻塞性肺疾病患者，臨床表現與普通氣胸無異，但引流效果更差，甚至根本無效，即便肺復張，復發氣胸時間更早。其中，有2例入院第一次胸部CT因氣胸后肺壓縮未發現腫塊，肺癌診斷滯后，預后極差。

4 討 論

在慢性阻塞性肺疾病的診療過程中，常過多關注于氣胸、呼吸衰竭、肺源性心臟病等為人熟知且納入教科書中的并發癥。根據GOLD指南，肺癌是慢性阻塞性肺疾病的

十大并發癥之一。然而，在基層，臨床上普遍對這一觀點重視不足。當慢性阻塞性肺疾病患者合并氣胸，更疏忽再合并肺癌可能。之前有肺癌合并氣胸和癌性氣胸的報道[2]，大都為確診肺癌的患者并發氣胸，這類情況易診斷，即便病情惡化也容易得到患者理解。根據我科收治8例初次氣胸的老年慢性阻塞性肺疾病患者的診療經過和隨訪結果，提示氣胸發生時所行胸部CT檢查即便未見占位，因其肺有壓縮，理論上影像學上也不能完全排除肺癌可能，實踐中更證實肺壓縮更容易掩蓋肺癌病灶；經胸腔閉式引流肺復張后拔管前，建議復查首選胸部CT，而不是胸片，后者易再次漏診肺癌可能；若合并液氣胸，盡量盡早取引流管中胸水送檢病理找脫落細胞；肺癌組合可做為這部分常規檢查。

通過以上手段，積極尋找肺不張原因，尤其是排除合并肺癌可能至關重要，因為，長時間引流，不僅延長住院時間，增加了經濟負擔和院內感染機會，更易增加病患的不滿和不信任，引發激烈的醫患矛盾和糾紛。從患者的角度而言，肺癌目前已居我國癌癥死亡的首位，早期診斷，患者從中獲益更多。

[1] 李 毅,李月川,馬 暉,等.慢性阻塞性肺疾病并發氣胸者患側肺預后影響因素的臨床分析附94例報告[J].國際呼吸雜志,2012,5(9):672-677.

[2] 麥轉英,阮旭東.原發性肺癌合并自發性氣胸7例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2012,5(5):896.