痛風治療三原則和十一項推薦

鄒和建　于若寒

在過去的2016年，國際風濕免疫病專家對痛風的治療形成共識，提出了以下三原則和十一項建議。

三項重要原則

1.每位痛風患者均應充分了解本病的病理、有效治療方案、相關合并癥管理和急性發作的治療原則，通過終生降血尿酸治療，將尿酸鹽結晶清除至目標水平以下。

2.對于痛風患者的生活方式，建議適當減重，避免飲酒（特別是啤酒和烈性酒）及加糖飲料，避免過量飲食及過量攝入肉類和海鮮食品。鼓勵患者飲用低脂乳產品。建議每日進行規律鍛煉。

3.應對每位痛風患者全面篩檢相關合并癥及心血管風險因素，包括腎損傷、冠心病、心衰、休克、外周動脈病、肥胖、高脂血癥、高血壓和糖尿病。這種篩檢應當成為完整的痛風管理方案的一部分。

十一項推薦

1.痛風急性發作應盡早治療。藥物可根據患者的禁忌征、既往治療經驗、發作的時間及受累關節的數目和類型進行選擇。

2.急性痛風發作首選秋水仙堿（發作12小時內服1毫克，1小時后再服用0.5毫克）和/或一種非甾體類抗炎藥，必要時加質子泵抑制劑，或口服30～35毫克強的松或其他等劑量激素，連服3～5日；或關節抽液并注射激素。腎功能嚴重受損的患者避免使用秋水仙堿和非甾體類抗炎藥。使用強效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。

3.對秋水仙堿、非甾體類抗炎藥及激素禁忌的患者，反復發作痛風時應考慮使用白介素-1阻斷劑。近期感染史是使用白介素-1阻斷劑的禁忌。使用白介素-1阻斷劑后，即應開始調整降尿酸藥物劑量使血尿酸達標。

4.患者在開始降尿酸治療的前6個月需同時使用藥物預防痛風發作。推薦使用秋水仙堿0.5～1毫克/日，腎功能受損患者應減量。對腎功能受損或正在接受他汀類藥物治療的患者，需要警惕神經毒性及/或肌肉毒性。使用強效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑的患者不能使用秋水仙堿。若患者禁忌或不耐受秋水仙堿，且不禁忌非甾體類抗炎藥，可考慮從低劑量開始應用非甾體類抗炎藥作為預防。

5.一年內痛風發作2次及以上或有痛風石、尿酸鹽腎病或腎結石者，都應進行降血尿酸治療。如果初次診斷時患者小于40歲，或血尿酸>8毫克/分升和/或有合并癥（腎功能損害、高血壓、缺血性心臟病、心衰等），推薦開始降尿酸治療。

6.要求治療達標，將血尿酸降至6毫克/分升。為使嚴重痛風患者（痛風石、慢性關節炎、反復發作）尿酸結晶更快溶解，目標是<5毫克/分升。不建議長期將血尿酸控制在3毫克/分升或以下。

7.降血尿酸藥物均應從小劑量開始，逐漸增大劑量，直至血尿酸達標。血尿酸應終身維持在6毫克/分升以下。

8.腎功能正常患者，別嘌呤醇是首選藥物，從100毫克/日開始，每2～4周加量100毫克，直至血尿酸達標。別嘌呤醇最大劑量可達600～800毫克/日。若不能達標或患者無法耐受，可改用非布司坦或促尿酸排泄藥物，或兩者聯用。

9.腎功能不全患者，別嘌呤醇的最大劑量應根據肌酐酸清除率進行調整。若血尿酸無法達標，患者應改用非布司坦或苯溴馬隆，可與別嘌呤醇聯用或單用。但若患者eGFR<30毫升份鐘，則不可使用。

10.嚴重的尿酸晶體負荷、慢性痛風石性痛風導致生活質量下降的患者，如果現有的降尿酸藥物不能達標，可以使用尿酸酶治療。

11.如果患者接受袢利尿劑或噻嗪類利尿劑，盡量換成其他利尿劑；高血壓患者可考慮使用氯沙坦或鈣離子通道阻滯劑；高脂血癥患者可考慮他汀類或非貝特類藥物。