聯用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對行腹部手術后的患者實施PCIA的研究進展

覃林基

（廣西柳州市融水縣人民醫院，廣西 柳州 545300）

聯用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對行腹部手術后的患者實施PCIA的研究進展

覃林基

（廣西柳州市融水縣人民醫院，廣西 柳州 545300）

目前，臨床上常采用靜脈自控鎮痛技術（PCIA技術）對進行手術后的患者實施鎮痛。相關的研究表明，對手術后的患者進行PCIA時，單獨采用一種鎮痛藥物存在用藥量大、效果差及不良反應多等問題。故聯用幾種藥物對手術后的患者進行PCIA已成為一種新的醫療趨勢。在本次研究中，筆者主要研究了聯用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對進行腹部手術后的患者實施PCIA的進展，旨在為臨床上用這兩種藥物對進行腹部手術后的患者實施PCIA提供參考和借鑒。

不同劑量；氯胺酮；舒芬太尼；腹部手術；PCIA；進展

腹部手術是臨床上常見的外科手術之一。相關的調查數據顯示，近年來，在我國接受腹部手術的患者越來越多。進行腹部手術會對患者的身體造成一定的損傷，易使其在術后出現疼痛的癥狀[1]。因此，臨床上應選擇一種有效的方法對進行腹部手術后的患者實施鎮痛，以促進其傷口愈合，提高其生活質量[2]。臨床研究表明，對進行腹部手術后的患者實施PCIA的效果較好，能有效地緩解其術后疼痛。目前，臨床上常聯用氯胺酮與舒芬太尼對進行腹部手術后的患者實施PCIA[3]。但臨床實踐證實，用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對進行腹部手術后的患者實施PCIA所取得的效果也不相同。在本次研究中，筆者主要探討聯用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對進行腹部手術后的患者實施PCIA的進展。

1 氯胺酮與舒芬太尼的基本藥理作用

1.1 氯胺酮的基本藥理作用

氯胺酮又叫開他敏或開泰敏，是臨床上常用的鎮痛藥。該藥主要用于無需進行肌松的一般診斷、檢查或簡單的手術。另外，該藥也可用作某些麻醉藥（如氧化亞氮）的輔助藥物。氯胺酮具有較強的親脂性，經靜脈注射后，能夠很快地作用于患者的中樞神經。通常情況下，患者在靜脈注射氯胺酮30 s內其意識就會消失，且藥效可維持10～20 min。該藥在進入患者的體內后，會使其心率、血壓、周圍血管的阻力、肺動脈壓及肺血管的阻力增高，導致其心臟冠狀動脈的血流量上升、心肌的耗氧量增多[4-5]。在用藥量小的情況下，氯胺酮對患者呼吸的影響較小。在用藥量大或給藥速度快的情況下，該藥可對患者的呼吸產生抑制作用，嚴重時甚至會導致其發生呼吸暫停。此外，陳歡[6]等研究指出，氯胺酮可誘導患者體內的PC-12細胞加速凋亡。該學者認為，氯胺酮損傷PC-12細胞的機制主要是該藥可使內質網應激蛋白的表達水平增高，從而導致 PC-12細胞的存活率降低。

1.2 舒芬太尼的基本藥理作用

舒芬太尼（sufentanil）是芬太尼的衍生物，屬于苯基哌啶類藥物。該藥的脂溶性較高，其親脂性是芬太尼的2倍以上。該藥極易透過患者的血腦屏障，并在其腦內達到有效的血藥濃度。另外，雖然舒芬太尼的半衰期較芬太尼短，但由于其與受體的親和力較芬太尼強，因此可發揮出更加強大的鎮痛作用，且藥效持續的時間更長。傅麗英[7]等分別使用芬太尼和舒芬太尼對兩組接受婦科腹腔鏡手術的患者進行全身麻醉，結果顯示，芬太尼的鎮痛作用僅相當于舒芬太尼的1/5左右，且舒芬太尼在藥效持續的時間等方面也較芬太尼更有優勢（藥效持續的時間約是芬太尼的2倍）。另外，該學者還指出，用舒芬太尼進行全麻的患者其在蘇醒期出現躁動的幾率顯著低于用芬太尼進行全麻的患者，且這兩組患者在術后蘇醒的時間和拔管的時間等方面相比無明顯的差異。舒芬太尼的半衰期約為33.9 min，且其在患者的機體內無明顯的蓄積現象。該藥經肝臟轉化后所形成的代謝物可由尿和膽汁排出，對患者機體的影響較少[8-9]。由于舒芬太尼的鎮痛作用較強、藥效持續的時間較長，因此臨床上常使用該藥對進行手術的患者實施全身麻醉或局部麻醉。在不良反應方面，舒芬太尼可導致患者的呼吸頻率減慢。當舒芬太尼使用的劑量過大時，就會導致患者的潮氣量減少，有時甚至可使其發生呼吸抑制。另外，該藥對心血管的抑制作用類似于芬太尼，可使患者出現心率減慢的癥狀。但舒芬太尼的穩定性較芬太尼好，不易使患者出現嚴重的不良反應。

2 術后疼痛所引起的機體變化及進行PCIA的優缺點

2.1 術后疼痛所引起的機體變化

術后疼痛在一定程度上限制了患者的正常活動，如下床、翻身等。術后疼痛對患者機體的影響主要體現在以下幾個方面：其一，疼痛會延緩患者胃腸功能的恢復，延長其禁食的時間，從而影響其傷口的愈合，并能增加其發生營養不良的風險。其二，疼痛會對患者的正常活動產生限制，影響其膀胱功能的恢復，從而會延長其留置導尿管的時間并增加其發生尿路感染的風險。其三，疼痛會使患者的肺功能下降、血液流動學發生異常，從而易導致其發生呼吸系統并發癥（如肺部感染等），進而增加其經濟負擔。其四，疼痛會使患者產生嚴重的應激反應，導致其體內腎上腺素的含量增加、血糖異常升高及免疫力下降，從而會增加其發生術后并發癥的風險，影響其預后[10-11]。張會東[12]等研究認為，疼痛的產生和疼痛的程度受手術創傷、疾病性質、軀體刺激、個體心理素質及個體耐受程度等多種因素的影響，患者個體間存在著較大的差異，因而在為患者選用鎮痛方案時應結合其具體的情況而定。另外，有學者指出，對患者進行術后鎮痛治療不僅能減輕其身體上的痛苦，同時還能調節其體內的激素水平，從而促使其早日康復。

2.2 術后對患者進行PCIA的優缺點

靜脈自控鎮痛技術（PICA技術）是指醫護人員根據患者的疼痛程度和身體情況，預先設置鎮痛藥物的劑量，再交由患者“自我管理”的一種鎮痛方法。近年來，隨著患者自控鎮痛意識的不斷增強以及自動注射泵技術的日益成熟，PICA技術在臨床上得到了廣泛的應用，且取得了良好的效果。PICA技術主要有以下幾種給藥模式：1）單純的PICA模式。完全由患者自己控制，疼痛時按壓鎮痛泵的控制裝置，進行一次性鎮痛。2）背景輸注+單次劑量模式。在連續輸注一定量鎮痛藥物的基礎上，于疼痛嚴重時按壓鎮痛泵的控制裝置，進行一次性鎮痛。3）負荷量+背景輸注+單次劑量模式。疼痛時首先使用負荷量的藥物進行快速鎮痛，之后再連續輸注一定量的藥物，并于疼痛嚴重時按壓鎮痛泵的控制裝置，進行一次性鎮痛。PICA技術主要有以下幾個優點：1）患者的血藥濃度始終處于平穩且相對較低的狀態，能有效地避免過度鎮痛給患者帶來的副作用。2）鎮痛效果好，且能做到按需給藥。3）能減少患者在出現疼痛時等待醫護人員進行處理的時間。4）能減輕醫護人員的工作負擔。5）能提高患者及其家屬對治護的滿意度。PICA技術主要有以下兩個缺點：1）老年患者在使用此方法進行鎮痛時，由于掌握不好鎮痛藥物的使用劑量，易出現嗜睡、頭痛等不良反應。2）自控鎮痛泵一旦發生故障，就會影響患者的鎮痛效果。朱淑萍等[14]對進行腹部手術后的120例患者實施PICA，結果顯示，PICA技術具有鎮痛效果理想、可按需給藥及患者的不良反應少等優點，有利于患者胃腸功能的恢復。

3 聯用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對進行腹部手術后的患者實施PCIA的效果

氯胺酮與舒芬太尼均是臨床上常用的鎮痛藥物。但臨床上單獨使用氯胺酮或舒芬太尼對行腹部手術后的患者實施PCIA的效果欠佳，且存在用藥量過大的情況，易導致患者出現多種不良反應[15-16]。有學者單獨使用舒芬太尼對120例接受腹部手術后的患者進行PCIA，結果顯示，舒芬太尼具有一定的鎮痛作用，但效果一般。另外，大劑量使用舒芬太尼進行鎮痛的效果并不理想，且患者不良反應的發生率與其用藥量呈正相關[17-19]。另外，有學者單獨使用氯胺酮對行腹部手術后的患者實施PCIA，結果顯示，氯胺酮可起到一定程度的鎮痛作用，但達不到患者滿意的效果。因此，現階段臨床上主要聯用氯胺酮與舒芬太尼對進行腹部手術后的患者實施PCIA。但隨著氯胺酮與舒芬太尼在術后PCIA中的廣泛應用，越來越多的學者都認識到聯用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對進行腹部手術后的患者實施PCIA可取得不同的效果。仲吉英等[20]用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對120例進行腹部手術后的患者實施PCIA，根據氯胺酮與舒芬太尼使用劑量的不同，將這120例患者分為四組，比較其術后24 h和48 h的VAS評分、鎮靜評分及發生不良反應的情況。研究結果顯示，聯用2μg·kg_1的舒芬太尼與4 mg·kg_1的氯胺酮對患者進行PCIA的效果最好，其術后24 h和48 h的VAS評分最低、鎮靜評分最高、不良反應的發生率最低。由此可見，聯用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對進行腹部手術后的患者實施PCIA可取得不同的效果。另外，臨床實踐證實，進行腹部手術后對不同患者進行PCIA時使用氯胺酮與舒芬太尼的劑量應根據其具體的情況而定[21]。

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