用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石的效果分析

王 錦

（江蘇省徐州市徐州礦務集團第一醫院泌尿外科，江蘇 徐州 221100）

用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石的效果分析

王 錦

（江蘇省徐州市徐州礦務集團第一醫院泌尿外科，江蘇 徐州 221100）

目的：探討用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石的效果。方法：回顧性地分析某院收治的100例腎結石患者的臨床資料。對這些患者均進行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。手術結束后，觀察這些患者治療的效果。結果：進行治療后，這100例腎結石患者經輸尿管軟鏡尋及結石的成功率為98.0%，一次性碎石的成功率為95.92%，進行手術的平均時間為（30.0±9.7）min，住院的平均時間為（3.0±0.6）d。他們中沒有患者發生嚴重的術后并發癥。在隨訪期間未見結石復發及死亡的患者。結論：用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石的效果理想。

輸尿管軟鏡；鈥激光碎石術；腎結石

腎結石是指發生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部位的結石。激光碎石療法是臨床上治療腎結石的常用方法。近年來，輸尿管軟鏡被廣泛地應用于對腎結石患者進行的激光碎石治療中[1]。研究發現，用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術對此病患者進行治療，可以顯著降低其術后并發癥的發生率。為了進一步探討用此術式治療腎結石的效果，筆者進行了本次研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2016年1月至2017年1月期間我院收治的100例腎結石患者。其中，有男性58例，女性42例。其年齡最大的為80歲，年齡最小的為20歲，平均年齡為（42.3±7.5）歲。他們結石的直徑為0.8～2.0 cm，平均直徑為（1.4±0.4）cm。在這些患者中，結石位于腎中上盞的患者有30例，位于腎下盞的患者有52例，位于腎盂的患者有18例（這18例患者的結石原本存在于輸尿管，在進行輸尿管硬鏡治療時結石下移至腎盂處）。

1.2 納入標準

1）通過泌尿系統多普勒超聲檢查、X線檢查、CT檢查及尿路造影檢查確診患有腎結石的患者。2）單發或多發腎結石的患者。3）進行輸尿管腎鏡碎石術、體外沖擊波碎石術后殘余腎結石的患者。4）結石直徑≤2 cm的患者。5）對本次研究知情同意的患者。

1.3 排除標準

1）經影像學檢查發現輸尿管明顯狹窄的患者。2）患有重度腎積水的患者。3）腎臟內存在鹿角型結石的患者。4）因發生意識障礙、患有精神類疾病而無法配合本次研究的患者。

1.4 手術器械及方法

對這些患者均進行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。術中使用的器械包括：1）日本奧林巴斯公司生產的輸尿管軟鏡（OLYMPUS URF P5）。輸尿管軟鏡先端部的外徑為5.3 Fr，其上下彎曲的最大角度為270°，其工作通道內鏡的直徑為3.6 Fr。2）輸尿管硬鏡（wolf 8.0/9.8 Fr）和電視監測系統（OTV-S7/V-A）。3）上海科瑞恩醫療激光公司生產的鈥激光治療機。具體的手術方法是：對患者進行全身麻醉后，為其取膀胱截石位，對其輸尿管進行常規的擴張處理。用輸尿管硬鏡取出雙J管，置入輸尿管硬鏡后如未見異常，則留置超滑導絲，經超滑導絲將輸尿管擴張鞘置入患者的輸尿管內。退出導絲，經此通道將輸尿管軟鏡置入患者的腎臟內。術中使用輸尿管軟鏡對患者腎臟內的結石進行探查。找到結石后，使用直徑為200 um的鈥激光光纖進行碎石處理。鈥激光光纖的初始功率為1.0 J/6 Hz，然后根據手術的具體情況調整鈥激光光纖的功率（最大值為1.0 J/15 Hz）。先用蠶蝕法對結石的邊緣進行粉碎處理，然后使用爆米花法對結石進行進一步的粉碎處理，直至結石的直徑＜0.3 cm，然后用套石籃將結石取出。如果患者腎盞的頸口狹窄，應先使用鈥激光光纖將盞頸處切開，再進行碎石。碎石操作結束后，為患者沖洗輸尿管，為其常規留置雙J管（時間為2～4周）及導尿管（時間為1～3 d）。在術后的第4周對患者進行復查。

1.5 觀察指標

1）經輸尿管軟鏡尋及結石的成功率。2）一次性碎石的成功率。3）患者進行手術的時間、住院的時間、術后并發癥的發生率、進行復查的結果及預后。

1.6 碎石成功的評定標準

患者腎臟內殘余結石的直徑若＜0.3 cm即可判定其碎石成功。

2 結果

2.1 100例腎結石患者經輸尿管軟鏡尋及結石的成功率

在這100例患者中，經輸尿管軟鏡成功找到結石的患者有98例，未找到結石的患者有2例，其成功率為98.0%（98/100）。未找到結石的這2例患者其結石的直徑分別為1.0 cm和1.3 cm。后經尿路造影檢查發現，這2例患者的結石未被找到的原因為其腎盞的漏斗較長、下盞的夾角較小。

2.2 找到結石的98例患者一次性碎石的成功率

在這98例患者中，一次性碎石成功的患者有94例，其一次性碎石的成功率為95.92%。經復查，在其余的4例患者中，有3例患者的腎臟內存在直徑＞0.4 cm的殘余結石，其殘余的結石位于腎下盞，有1例患者因術中輸尿管出血影響手術的視野而被迫中止手術。對上述4例患者進行二次輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后其腎結石被清除。

2.3 100例腎結石患者手術的相關指標、術后并發癥的發生情況及預后

這100例患者進行手術的時間為20.5～55.0 min，平均時間為（30.0±9.7）min。其住院的時間為2～6 d，平均時間為（3.0±0.6） d。其中，無1例患者在術后發生輸尿管撕脫、穿孔、假道形成等嚴重的并發癥。有4例患者在術后出現發熱、腰痛的癥狀，其術后并發癥的發生率為4.0%。對這4例患者進行抗感染治療后其并發癥得以緩解。在術后的第4周，對這些患者進行CT檢查的結果顯示，其雙J管的位置正常。對這些患者進行隨訪的時間為6～18個月，無1例患者失訪。在隨訪期間未見結石復發和死亡的患者。

3 討論

腎結石是泌尿外科的一種常見病。相關資料顯示，近年來，我國腎結石患者的數量不斷增多[2]。腎結石的發生會對患者的身體健康和日常生活造成嚴重的影響。目前，臨床上主要使用影像學檢查法診斷此病。對此病患者的病情進行及時、準確的診斷對其后續治療的順利開展具有重要的意義。

臨床上對腎結石患者通常進行微創手術治療。常用的微創手術包括經皮腎鏡碎石術和經體外沖擊波碎石術[3]。在使用經皮腎鏡碎石術對此病患者進行治療時，術中操作會對其機體造成較大的損傷，進而影響其預后。有報道指出，對腎結石患者進行經皮腎鏡碎石術后，患者易出現大出血、鄰近器官的損傷、感染等并發癥，嚴重的可導致患者死亡[3]。研究發現，經體外沖擊波碎石術的療效會受到結石的大小、位置及成分的影響。同時，患者的體重超標也會對其手術效果造成影響。上述因素會增加腎結石患者進行經體外沖擊波碎石術的次數，甚至會導致其治療失敗。近年來，臨床上多用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術對腎結石患者進行治療。輸尿管軟鏡的偏轉性和可控性均較好。此手術具有安全、有效的特點。大量的臨床研究證實，與經皮腎鏡碎石術、經體外沖擊波碎石術相比，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的結石清除率及安全性更高。

在對腎結石患者進行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術時，一些因素會對其手術的效果產生影響。主要包括：1）病例的選擇。嚴格把握手術的適應癥是確保進行輸尿管軟鏡狄激光碎石術成功的關鍵。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的病例選擇條件為腎積水少、結石直徑＜2 cm[4]。原因在于：患者如果合并嚴重的腎積水，會導致輸尿管軟鏡無法成功找到結石，從而延長其進行手術的時間、增加手術的難度。2）臨床醫生的技術水平。在進行手術的過程中，手術醫生必須在直視的條件下推進輸尿管軟鏡，從而避免患者的輸尿管發生出血、穿孔。同時，手術醫生應根據結石的硬度、大小隨時調整鈥激光光纖的功率[5]，并確保激光光纖的直徑為200 um。其原因在于：直徑＜200 um的光纖在傳導的過程中可能會發生意外的折射，甚至會擊穿鏡體內的導光束，從而損壞輸尿管軟鏡。術中的碎石操作應盡量遵循蠶蝕的原則，即從結石的邊緣開始進行粉碎處理，以免將結石擊碎后出現較大的碎塊。如果術中出現較多的結石碎塊，應首先處理靠近腎盞口處的結石碎塊。手術醫生應熟練掌握導致輸尿管軟鏡未尋及結石的原因及處理方法。導致輸尿管軟鏡未尋及結石的原因是：（1）患者在術中發生出血，影響手術的視野。（2）結石已經填滿腎盞（易被誤診為結石斑）。（3）腎盞內的結石被黏膜覆蓋。對上述情況進行處理的方法是：（1）調整將擴張鞘推進腎盂的速度或增加灌注壓。（2）碎除結石斑。（3）在 X 線透視機的輔助下用鈥激光切開腎臟的黏膜，并引導輸尿管軟鏡進入腎盞進行探查。3）術后并發癥。進行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的患者常見的術后并發癥包括感染、發熱等[6]。為了預防這些并發癥的發生，在此病患者的圍手術期，臨床上應為其合理使用抗生素進行預防感染的治療。術中在使用擴張鞘時要避免沖水量過大、壓力過高。需要注意的是，對腎下盞處存在較大結石的患者進行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的難度較大，臨床上應先使用套石籃將其結石移至腎中盞或腎盂內，然后再對其進行碎石處理。

本次研究的結果證實，用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石的效果理想。

[1] 郭峰,李宗武,高興華,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石98例臨床觀察[J].國際泌尿系統雜志,2013,33(3):323-325.

[2] 段瑞華,梅力,張毅.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石的療效對比分析[J].醫藥前沿,2015,5(29):103-105.

[3] 曾國華,李佳勝,趙志健,等.逆行軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療腎結石的有效性與安全性分析[J].中華泌尿外科雜志,2015,36(6):401-404.

[4] 孫穎浩.泌尿系結石微創治療的若干問題[J].中國微創外科雜志,2011,11(1):6-8.

[5] 葛建章,傅發軍,楊健,等.輸尿管軟鏡欽激光碎石術治療馬蹄腎結石(附10例報告)[J].醫藥前沿,2013,3(34):58.

[6] 鄭曉華,邱毓騙,劉穎.輸尿管軟鏡聯合欽激光治療腎和輸尿管上段結石療效觀察[J].山東醫藥,2013,53(24):77-80.

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2095-7629-（2017）10-0017-03