高齡冠心病合并慢性腎功能不全患者行冠狀動脈介入治療后預防造影劑腎病的護理

王娜　董慧　佟彥慶　王燕飛

【摘要】 目的 總結高齡冠心病合并慢性腎功能不全行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者預防造影劑腎病（CIN）護理措施與體會。方法 86例CIN患者術前評價相關危險因素， 做好術前、術后的水化治療及術中造影劑的應用， 嚴密觀察生命體征， 并精確記錄24 h出入量， 重視加強術前、術中及術后的護理。結果 86例患者術后并發CIN 12 例， 占14.0%；12 例患者均應用了水化療法， 8 例水療7～9 d血清肌酐恢復正常范圍， 占66.7%， 4 例經血液透析3～4次血清肌酐恢復正常范圍， 占33.3%。結論 術前、術中、術后應做好護理工作及增強水化治療對高齡PCI術后CIN發生及改善預后非常重要。

【關鍵詞】 造影劑腎病；慢性腎功能不全；冠心病；經皮冠狀動脈介入治療；高齡；水化治療；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.078

Nursing in prevention of contrast media induced nephropathy after percutaneous coronary artery intervention in senile coronary heart disease complicated with chronic renal insufficiency patients WANG Na， DONG Hui， TONG Yan-qing， et al. Department of Cardiology， First Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou 014010， China

【Abstract】 Objective To summarize nursing measure and experience in prevention of contrast media induced nephropathy （CIN） after percutaneous coronary artery intervention （PCI） in senile coronary heart disease complicated with chronic renal insufficiency patients. Methods Preoperative evaluation was made on related risk factors in 86 CIN patients. Rehydration therapy before and after operation and contrast media during operation were all applied properly. Vital signs were closely monitored. Detailed records were made on 24 h intake and output volume. Preoperative， intraoperative and postoperative nursing were given high attention. Results Among the 86 patients， there were 12 cases with postoperative complicated CIN， accounting for 14.0%. All the 12 cases received rehydration therapy. There were 8 cases with normal serum creatinine after 7～9 d of treatment， accounting for 66.7%， and 4 cases with normal serum creatinine after 3～4 d of treatment， accounting for 33.3%. Conclusion Proper implement of preoperative， intraoperative， postoperative nursing and enhancement of rehydration therapy are essential for occurrence and prognosis of CIN after PCI in senile patients.

【Key words】 Contrast media induced nephropathy； Chronic renal insufficiency； Coronary heart disease； Percutaneous coronary artery intervention； Senile； Rehydration therapy； Nursing

造影劑腎病（contrast media induced nephropathy， CIN）是指應用造影劑后2～3 d內發生的急性腎功能損傷， 同時排除其他原因導致的腎損傷[1]。隨著醫學的發展， PCI診療術己逐漸成為冠狀動脈疾病診斷與治療的重要方法， 普遍的應用于臨床， 含碘造影劑應用范圍、用量逐漸增多， CIN發病率逐漸增高， CIN是醫院內獲得性急性腎損傷的第三大原因[2]。老年人患者的腎功能相對較差， 是PCI的高發人群， 因此預防造影劑導致的急性腎功能損害非常重要。本文共收治86例高齡（81～85歲）冠心病患者， 經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary artery intervention， PCI）后并發CIN 12 例。本文對86 例高齡冠心病合并慢性腎功能不全患者行PCI 治療后預防CIN所應用的護理干預方式報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年11月～2016年3月在本科住院的高齡合并慢腎功能不全患者86例（年齡81～85歲）， 其中合并2型糖尿病26例， 高血壓病18例， 慢性心功能不全8 例。冠狀動脈介入治療前查血清肌酐均>110 μmol/L， 1例患者經右股動脈路徑手術， 其余均經橈動脈路徑。診斷標準：血清肌酐的絕對值升高44 μmol /L或比基礎值上升25%， 同時排除其他原因導致的腎損傷。

1. 2 方法

1. 2. 1 治療方法 所有患者按標準方式行冠狀動脈造影及PCI 治療， 造影劑使用碘克沙醇為等滲非離子造影劑[通用電氣藥業（上海）有限公司]， 用量150～460 ml。全部患者術前1 d檢測血肌酐、胱抑素C， 術后24、48、72 h 復查以上化驗， 造影劑腎病的患者在第5、7天再次復查上述檢驗直至腎功能水平恢復正常范圍。

1. 2. 2 護理方法

1. 2. 2. 1 術前護理 術前責任護士應主動向患者講述PCI治療術的目的、意義及可能出現的手術并發癥， 仔細講解述術前術后注意的事項， 并取得配合。讓患者認識防治方法， 如術后飲食以流食或半流食為主， 術后飲水的重要性等， 以增強患者的依從性， 并自主配合醫護的治療及護理。術前評價患者的化驗及檢查結果， 評價患者腎功能不全的程度， 有無合并2型糖尿病、高血壓病、心力衰竭、貧血、脫水等， 同時注意觀察患者的生命體征， 術前主動和患者及家屬交流溝通， 仔細講解水化治療目的及意義， 講解PCI治療手術前后注意的要點、配合事項。指導患者如何準確記錄24 h出入量。

1. 2. 2. 2 水化治療護理 水化治療是一種方式簡單， 行之有效的安全方案， 經靜脈途徑水化治療可有效降低造影劑腎病的發生率[3]， 其機制可能與水化治療能使腎血管擴張、增加腎血管血流量， 可腎小管內降低造影劑的濃度， 阻止形成腎小管內晶體， 可降低腎血管內滲透壓及粘度， 增加尿量， 可降低造影劑的腎毒性作用相關[4]。術前責任護士向患者仔細講述水化療法的意義及必要性， 可使少數患者避免因恐懼術后臥床排尿而不愿意多飲水。PCI治療術前給予生理鹽水500 ml 緩慢靜脈滴注， 避免因術前禁食水造成患者的體液不足， 術后引導并鼓勵患者大量飲水， 24 h 飲水量>1500 ml；術后飲食以流質或半流質為主， 補充液體使排尿量增加， 促進造影劑排出， 降低造影劑對腎臟的毒性。本院從術前12 h開始持續至術后12～24 h給予生理鹽水1.0～1.5 m1/（kg·h）的速度靜脈滴注， 總量以1000～1500 m1為宜， 以達到充分擴容的目的[5]。術后水化治療為前4 h的量為總量的1/3， 滴速不應過快， 并依據患者的心腎功能、水負荷的情況給予恰當的調節。術前選用留置套管針以消除患者的痛苦， 取得患者的配合。

1. 2. 2. 3 術中護理 應用等滲對比劑碘克沙醇造影劑并嚴格限制造影用量， 冠狀動脈造影術過程碘克沙醇總量在15～60 ml， PCI治療過程中碘克沙醇總量在135～400 ml， 手術過程中準確記錄造影劑使用量， 術前、術后血清肌酐的上升有無變化沒有顯著差異， 碘克沙醇作為等滲非離子造影劑對高齡合并腎功能不全患者行PCI術中應用具有杰出的安全性[6]。

1. 2. 2. 4 術后護理 PCI術后首先注意觀察血管穿刺點， 并且觀看及記錄患者的心功能水平及24 h尿量的情況、進食及進水狀況、術中應用造影劑的劑量， 以上觀察可助于確定水化治療的液體量， 并督促患者及時多飲水， 可以增進血容量， 稀釋血管內造影劑并使之排泄。向患者說明流食及半流食的必要性， 取得患者的合作。依據醫囑對患者進行水化治療， 一般為30～40滴/min的滴注速度。控制液體量及速度從而促使患者在4 h內尿量為600～800 ml， 詳細記錄患者24 h尿量， 對各種因素導致的排尿困難要及時處理。給予尿潴留者及時導尿處置。對尿量不足的患者通知醫師并予以及時的處理。術后仔細記錄患者心腎功能及電解質的變化[7]。術后24、48、72 h復查血肌酐、胱抑素C， 觀察患者的腎功能損傷的程度。密切觀看患者的病情變化， 密切監測患者的生命體征、尿量， 增強病房的巡視， 對患者的主訴仔細聆聽， 對患者病情的變化應及時通知醫師， 特別觀察有無凝血系統差的患者導致鼻或齒齦出血。

1. 2. 2. 5 心理護理 術前由責任護士向患者及家屬詳細講解PCI的目的、意義及可能出現術中， 術后的并發癥， 常見不良反應及相應的防治方法等。建議患者選用等滲非離子型造影劑碘克沙醇以有效減低對腎臟的急性腎損傷。術前準備時講解備皮、碘過敏試驗必要性以減少患者的驚恐感。取得患者的信任， 以減輕患者的心理負擔， 術中時囑放松心情、避免情緒緊張而引起冠狀動脈痙攣從而導致心率、血壓異常[7]。告知術后肢體的制動， 穿刺部位的減壓及注意事項， 使患者配合避免發生不良事件。對于PCI術后發生造影劑腎病的患者予以更多關心， 創立醫患的之間的信任。護理過程中加強溝通的技巧， 對患者提出的疑問耐心傾聽、真誠答復， 使患者的依從性得以提高， 提升其戰勝疾患的信心， 協助患者調整最優的心理狀態從而益于治療。

2 結果

86例患者術后并發CIN 12 例， 占14.0%， 其中男8 例， 女4例。本組12 例均應用了水化療法， 8 例水療7～9 d血清肌酐恢復正常范圍， 占66.7%， 4 例經血液透析3～4次血清肌酐恢復正常范圍， 占33.3%。

3 討論

伴隨著老年患者冠心病合并慢性腎功能不全PCI術的普遍應用， CIN的發病率也隨之漸漸增多。目前國內外對于CIN 尚無特殊治療方式， 預防最為關鍵。CIN的發病機制包括：造影劑對腎小管上皮細胞直接毒性作用、活性氧介導的損傷、缺血缺氧損傷及腎小管的梗阻等[8]。CIN的傷害因素， 包含高齡、術前慢性腎功能不全、糖尿病、高血壓、心功能不全、大劑量使用造影劑、肝功能不全及腎毒性藥物使用等[9]。大量臨床研究證據顯示[10]， 基礎腎功能差或慢性腎功能不全是CIN的公認的獨立的危險因素， 隨著原有肌酐程度的增高CIN的發病率上升。高齡冠心病的患者存在生理性腎功能的下降， 而且大多同時患有高血壓病、2型糖尿病、心功能不全等， 從而導致PCI術后CIN的發病率增加。危險因素評估在預防CIN 中十分重要， 造影前應全面而詳細認識患者的病史， 患者要是合并多種危險因素， 在PCI術后出現CIN的幾率明顯增高， 進而發展為急性腎功能衰竭而進行血液透析治療[11-17]。12 例患者補液后后仍發生了CIN， 續監測血肌酐， 胱抑素C、電解質至少3 d 以上， 直至恢復正常范圍， 同時防止高鉀血癥， 記錄24 h出入量， 因此表明PCI術后大量補液并不能完全預防CIN 的發生， 但水化治療仍然被公認為預防PCI術后CIN的金標準[11]。

綜上所述， 水化治療及精心的護理能夠降低高齡冠心病患者行PCI術后CIN的發生率。對行PCI術后的高齡冠心病合并慢性腎功能不全患者， 應該在其圍手術期積極采用水化治療方案并給予相應的個性化、系統化的護理， 可改善患者的預后， 使患者生活質量得以提高。

參考文獻

[1] Stacul F， Aj VDM， Reimer P， et al. Contrast induced nephropathy： updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. European Radiology， 2011， 21（12）：2527.

[2] Jorgensen AL. Contrast-induced nephropathy： pathophysiology and preventive strategies. Critical Care Nurse， 2013， 33（1）：37.

[3] Dussol B， Morange S， Loundoun A， et al. A randomized trial of saline hydration to prevent contrast nephropathy in chronic renal failure patients. Nephrology Dialysis Transplantation， 2006， 21（8）：2120-2126.

[4] Luo Y， Wang X， Ye Z， et al. Remedial Hydration Reduces the Incidence of Contrast-induced Nephropathy and Short-term Adverse Events in Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction： A Single-center， Randomized Trial. Internal Medicine， 2014， 53（20）：2265-2272.

[5] 吳承鼎， 朱萍. 水化治療預防對比劑腎病的護理進展. 當代護士旬刊， 2014（10）：13-15.

[6] 李菲， 韓雅玲， 張進， 等. 碘克沙醇對行介入治療的老年冠心病患者腎功能的影響. 中華老年多器官疾病雜志， 2007， 6（6）：407-408.

[7] 姚彥紅. 老年冠心病患者介入治療術后對比劑誘導的急性腎損傷危險因素分析及護理. 護士進修雜志， 2015（17）：1606-1609.

[8] 高俊峰， 賈艷梅. 對比劑腎病的危險因素分析與護理. 臨床護理雜志， 2014（4）：34-36.

[9] Sherwin PF， Cambron R， Johnson JA， et al. Contrast dose-to-creatinine clearance ratio as a potential indicator of risk for radiocontrast-induced nephropathy： correlation of D/CrCL with area under the contrast concentration-time curve using iodixanol. Investigative Radiology， 2005， 40（40）：598-603.

[10] Mcdonald JS， Mcdonald RJ， Comin J， et al. Frequency of acute kidney injury following intravenous contrast medium administration： a systematic review and meta-analysis. Radiology， 2013， 267（1）：119.

[11] 張杰， 汪鳳華. 造影劑腎病的發生機制及其藥物預防. 世界臨床藥物， 2006， 27（2）：90-94.

[12] 曾環玉， 張月華， 謝玉芳. 高齡冠心病患者介入治療后預防造影劑腎病的護理干預. 嶺南心血管病雜志， 2013， 19（2）：239-240.

[13] 曹佳， 谷沫麗， 王翠， 等. 預防冠心病合并慢性腎功能不全患者冠狀動脈造影后造影劑腎病的護理措施. 感染、炎癥、修復， 2013， 14（4）：216.

[14] 王莉麗， 葉筱紅， 阮筱珠. 水化療法在慢性腎功能不全患者行冠狀動脈介入治療中預防造影劑腎病的護理. 護理與康復， 2014， 13（5）：448-450.

[15] 李敏. 老年冠心病合并腎臟病患者行冠脈介入術對造影劑腎病的預防及護理. 醫藥前沿， 2014（9）：109-110.

[16] 付華莉. 冠心病合并糖尿病患者介入治療后預防造影劑腎病的護理干預. 醫學信息， 2013（27）：378.

[17] 丁琦， 歐陽茂. 經皮冠狀動脈介入治療患者造影劑腎病的發病率及其相關因素. 心臟雜志， 2015（2）：142-144.

[收稿日期：2016-12-22]