1例腦出血患者PICC導管體內反折打結拔管困難的處理及體會

吳志萍 吳 丹

（山西大醫院，山西太原 030032）

PICC是臨床上最常應用的一種穿刺置管方式，可靠性與安全性均非常高，同時還具備了并發癥少、留置時間較長等諸多優勢。但在開展PICC置管操作中，一旦出現拔管困難，則容易造成損傷血管組織、導管斷裂等問題，增加醫患矛盾。通常情況下，PICC拔管困難主要是指因各類因素影響，導致拔管時發生彈性回縮或者牽拉感，增加導管拔出難度，無論是何種原因引起的PICC拔管困難，均會對患者造成一定影響[1]。2017年6月本院收治1例高齡腦出血患者，入院首次穿刺PICC導管，發生拔管困難，經過積極處理，導管順利拔出，結果如下。

1 病例報告

本院于2017年6月13日收治一名患者，女，86歲，診斷：右側基底節區腦出血，因需長期輸注藥物，在獲得患者及其家屬的知情同意后予以PICC置管，由2名具有PICC置管資格認證的專科護士給予留置PICC導管。專科護士應用床旁B超（美國巴德公司）對患者外周血管的管徑、彈性、血管走向進行評估，患者左側肢體偏癱，右上肢肱靜脈及貴要靜脈條件差，最終選取右側肘上頭靜脈進行穿刺，穿刺參照PICC標準流程進行，導管采用美國巴德公司生產的5Fr高流量導管。患者取平臥位，穿刺側肢體外展與軀體呈90度，穿刺點為肘橫紋上15 cm（測量從穿刺點至右胸鎖關節再向下至第3肋間），測量置入長度為35 cm，雙側臂圍29 cm（測量點為肘橫紋上10 cm），建立無菌區，以穿刺點為中心上下20 cm用75%酒精消毒3次，待干，絡合碘消毒3次，待干，在床旁B超引導下結合塞丁格改良技術進行穿刺，送管至26 cm時無法送管，回抽無回血，予以外退導管10 cm，囑咐助手調整右上肢與軀體角度，同時旋轉導管，使用20 mL注射器緩慢推注生理鹽水，送管1次，最終送管成功，回抽回血，導管通暢，妥善固定。置管半小時后責任護士交接班發現導管回抽無回血，推注生理鹽水阻力極大，通知專科護士。專科護士在無菌條件下，外退導管同時回抽回血，導管不通暢，回抽無回血，導管退至體內剩余15 cm時，無法外退導管，穿刺點明顯隆起，嘗試數次，未成功拔出。患者主訴憋脹感，固定導管，給予行X線片，X線片顯示導管位于右上肢，導管在體內反折打結，立即通知主管醫生及上級主任醫師，分析拔管對策，經過分析導管在血管內反折、打結方向，在介入科協助下，緩慢調整導管，向反折打結反方向旋轉，反轉導管的同時外退導管，使導管打結處逐步解開，最終拔管成功[3]。

2 討論

2.1 原因分析

（1）血管因素

血管老化、脆弱、血管充盈度及彈性較差，血管的能見行較差，不利于血管的評估本病例中患者為高齡患者，血管條件差，加之穿刺時選擇頭靜脈，也可能是導管在體內反折原因之一。

（2）導管因素

一般導管直徑不能大于血管內徑的二分之一，應根據患者的年齡選擇不同的規格及長度。該病例中導管型號過大，占據血管內空間過多，導管在體內反折，拔管過程中退管越多，導致打結越厲害，最終穿刺處皮膚隆起，造成拔管困難。

（3）血管收縮、痙攣

反復多次拔管導致患者情緒緊張，加之受疼痛影響而促進血管痙攣與收縮，進而引發拔管困難。

（4）專科護士核心能力不夠

導管不通暢，護士在未拍X線片充分了解導管尖端的情況下，盲目向外退管，可能是導致導管在體內反折打結原因之一，最終造成拔管困難。

2.2 對策

（1）穿刺時對血管進行充分評估，優先選擇條件較好的血管，仔細斟酌，患者血管條件差時，可以選擇其他靜脈通路進行代替治療，比如中心靜脈導管（CVC）或者靜脈輸液港（PORT）。

（2）選擇合適的導管對血管的管徑、彈性、血管走向進行充分評估，選擇合適的導管。

（3）有效預防血管痙攣、收縮 ①加強心理護理，拔管前護士給患者心理疏導，囑咐其做好心理準備；與此同時，告知患者拔管操作時可能存在一定的疼痛感，預防反復拔管增加其心理壓力而導致拔管失敗。②體位擺放正確：患者取平臥位，置管側手臂與身體成90度角外展。③拔管操作應當盡可能緩慢、輕柔，不可暴力拔管；護士感覺無阻力時可持續拔管，在具體操作中不可按壓置管靜脈及穿刺點④蠟療法或注射地塞米松：應用蠟療儀將溫度恒定為60 ℃，能夠發揮擴張血管和緩解痙攣等效果，促進拔管。另外，出現血管痙攣時刻分次、緩慢地推注地塞米松溶液環節痙攣，例與拔管。

（4）掌握更多處理拔管困難的方法。無菌條件下將部分外露的導管剪斷，將導絲插入后減緩導管的張力；

3 討論與結論

PICC置管期間，拔管困難屬于嚴重并發癥之一，一旦處理不當可能引起導管斷裂、血管損傷等，為患者帶來不必要的損傷及痛苦，與此同時還有可能引起易患矛盾，因此，醫務人員務必對此給予告知關注。通過本次研究的1例PICC拔管困難者，建議護士在具體工作中做到以下幾點：（1）置管前先給予血管評估，然后從專業的角度分析評估結果，再開展PICC置管操作；（2）加強護士的日常培訓，更新知識體系，學習更多處理PICC拔管困難的方法；（3）拔管困難時不建議床旁拔管，需進行拍片確認導管情況再行處理。

[1] 喻英，張倩，王培英.PICC被迫拔管的原因分析及對策[J].護理研究，2015，29（15）：1899-1901．