顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床診斷及治療的研究進(jìn)展

吳文昌，楊 俊，覃家敏，吳雪松，潘云南 ?

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 玉林 537000）

·綜述·

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床診斷及治療的研究進(jìn)展

吳文昌，楊 俊，覃家敏，吳雪松，潘云南 ?

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 玉林 537000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床上較為常見的一種腦血管疾病。此病具有致殘率高、致死率高的特點(diǎn)。近年來(lái)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者多為年齡在40～60歲之間的中老年女性。目前，臨床上對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)理尚不完全明確。本文對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷方法、治療方法及患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)生診斷、治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤提供參考。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；臨床診斷；治療；研究進(jìn)展；臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的瘤狀凸起。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病患者的病死率約為45%，僅次于高血壓性腦出血患者和腦血栓患者的病死率[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，用CT檢查、MRI檢查、DSA檢查診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[2]。

1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可分為未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和破裂后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤兩種類型。通常情況下，未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者無(wú)明顯的臨床癥狀。動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)7毫米的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者可出現(xiàn)局部壓迫感。特殊部位的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可導(dǎo)致未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)瘤塊壓迫癥狀，例如巨大前交通動(dòng)脈瘤可導(dǎo)致患者發(fā)生單眼失明，后交通動(dòng)脈瘤可導(dǎo)致患者發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，海綿竇動(dòng)脈瘤可導(dǎo)致患者發(fā)生外展神經(jīng)麻痹，椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和小腦后下動(dòng)脈瘤可導(dǎo)致患者發(fā)生面神經(jīng)麻痹。破裂后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、感覺(jué)減退、失語(yǔ)、癲癇發(fā)作、偏癱、大小便失禁、神經(jīng)功能障礙及腦膜刺激征等[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，85%左右的破裂后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者都存在不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），而且有15%左右的該病患者存在顱內(nèi)血腫，有33%左右的該病患者存在顱神經(jīng)麻痹、視野缺損、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛等局灶性神經(jīng)癥狀[4]。

2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床診斷方法

目前，臨床上主要依靠影像學(xué)檢查診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中包括CTA檢查、TCD檢查、MRA檢查、DSA檢查等[5]。上述影像學(xué)診斷技術(shù)在實(shí)際臨床應(yīng)用中各有優(yōu)缺點(diǎn)，例如用CTA檢查診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有檢查費(fèi)用低、掃描圖像清晰的優(yōu)點(diǎn)[6]。有學(xué)者對(duì)用CTA檢查與MRA檢查診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果進(jìn)行分析對(duì)比。結(jié)果顯示，與用MRA檢查相比，用CTA檢查診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均更高[7]。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，用CTA檢查診斷微小顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率一般，其原因在于進(jìn)行CTA檢查可出現(xiàn)部分容積效應(yīng)和圖像噪聲，這兩種情況會(huì)影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，進(jìn)而導(dǎo)致漏診情況的發(fā)生[8]。DSA檢查被譽(yù)為臨床上診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，由于DSA檢查屬于有創(chuàng)性檢查，一般情況下臨床醫(yī)生不會(huì)采用此檢查方法對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行診斷[9]。學(xué)者羅琨祥[10]在臨床研究中分別應(yīng)用二維DSA檢查、三維DSA檢查及三維CTA檢查對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行診斷。研究結(jié)果顯示，與用二維DSA檢查相比，用三維DSA檢查、三維CTA檢查診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。用三維DSA檢查和三維CTA檢查診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由于三維CTA檢查屬于無(wú)創(chuàng)性檢查，更容易被患者接受。因此，筆者認(rèn)為，用三維CTA檢查診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。對(duì)于存在特殊情況的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況為其選擇診斷方法。如無(wú)法對(duì)患者的病情進(jìn)行確診，再對(duì)其進(jìn)行DSA檢查[11]。

3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床治療方法

3.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的保守治療方法

學(xué)者潘曰峰[12]認(rèn)為，用保守療法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的適用情況如下：1）無(wú)法對(duì)患者的病情做出準(zhǔn)確的診斷，需要再次對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步檢查時(shí)。2）患者的病情不太嚴(yán)重，且極度抗拒手術(shù)治療和介入治療。3）作為一種輔助治療手段。4）患者具有進(jìn)行手術(shù)治療和介入治療的禁忌證。用保守療法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的注意事項(xiàng)包括：1）確保患者能夠獲得充分的休息。2）對(duì)于疼痛癥狀較為嚴(yán)重的患者，應(yīng)及時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥對(duì)其進(jìn)行治療。3）注意控制患者的血壓水平。4）使用經(jīng)顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）檢測(cè)儀密切監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)動(dòng)脈壓，以防止其出現(xiàn)腦動(dòng)脈痙攣和腦出血[13]。

3.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療方法

進(jìn)行顯微外科手術(shù)是臨床上治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要手段，常用的顯微外科手術(shù)方法包括：動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤電凝固術(shù)、動(dòng)脈瘤銅絲導(dǎo)入術(shù)、立體定向磁性栓塞術(shù)、動(dòng)脈瘤射毛術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、動(dòng)脈瘤激光凝固術(shù)等[14]。其中，進(jìn)行動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)是臨床醫(yī)生治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方案。在對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，除了需要慎重選擇手術(shù)治療方案外，更重要的是對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。通常情況下，臨床醫(yī)生會(huì)選擇在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后的48～72小時(shí)之間對(duì)其進(jìn)行早期動(dòng)脈瘤手術(shù)治療，以防止其發(fā)生顱內(nèi)再出血和腦動(dòng)脈痙攣。但是，在進(jìn)行早期動(dòng)脈瘤手術(shù)治療前，需要確保患者的血壓、顱內(nèi)壓處于正常的水平，且無(wú)急性心臟病、肺功能不全和嚴(yán)重的腦水腫[15]。如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者無(wú)法進(jìn)行早期動(dòng)脈瘤手術(shù)治療，臨床醫(yī)生一般會(huì)在其發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后的7～14d之間對(duì)其進(jìn)行延期動(dòng)脈瘤手術(shù)治療。Tsivgoulis G、Sharma VK、Lao AY[16]等學(xué)者分別應(yīng)用早期動(dòng)脈瘤手術(shù)和延期動(dòng)脈瘤手術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行治療。研究結(jié)果顯示，兩組患者除了在顱內(nèi)再出血的發(fā)生率方面有明顯的差異外，在腦血管痙攣的發(fā)生率和腦積水的發(fā)生率等方面并沒(méi)有太大的差別。由此可見，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)其身體狀況和病情靈活地選擇。

3.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療方法

近年來(lái)，應(yīng)用介入療法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。相關(guān)的統(tǒng)計(jì)資料顯示，動(dòng)脈瘤瘤頸＜4mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者其進(jìn)行介入治療的完全栓塞率在57%至85%之間，治療后其顱內(nèi)再出血的發(fā)生率為0%；動(dòng)脈瘤瘤頸＞4mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者其進(jìn)行介入治療的完全栓塞率在15%至35%之間，治療后其顱內(nèi)再出血的發(fā)生率為4%；巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行介入治療后其顱內(nèi)再出血的發(fā)生率為33%[17]。目前，臨床上對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行介入治療的方法主要包括[18]：可脫性球囊栓塞術(shù)、彈簧圈栓塞術(shù)、球囊再塑形栓塞術(shù)、支架結(jié)合微彈簧圈栓塞術(shù)、雙微導(dǎo)管栓塞術(shù)等。常用的介入治療材料包括：1）彈簧圈，例如三維Matrix高強(qiáng)度彈簧圈、GDC Trispan鎳鈦彈簧圈、Micro Plex鉑金彈簧圈、Sphere球形鉑金彈簧圈、水凝膠彈簧圈(Micro Plex&Hydro Coil）、HES鉑金彈簧圈、Axium Nylon尼龍纖毛彈簧圈和放射性彈簧圈等。2）支架，例如Neurofom支架、Leo支架、Wingspan支架和覆膜支架等。3）ONYX液態(tài)栓塞劑。

3.3.1 用支架結(jié)合微彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法

臨床研究發(fā)現(xiàn)，用支架結(jié)合微彈簧圈栓塞術(shù)治療寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、梭型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及夾層顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果較好[19]。用支架結(jié)合微彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法主要分為以下三種：1）順序式：先在動(dòng)脈瘤腔的開口處置入支架，然后再將微導(dǎo)管穿入支架網(wǎng)眼，最后用彈簧圈對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞。2）平行式：先將微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔中，然后將支架置于動(dòng)脈瘤腔的開口處，最后用彈簧圈對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞。3）分期式：將支架置于動(dòng)脈瘤腔開口處1個(gè)月后，再應(yīng)用彈簧圈對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞[20]。

3.3.2 用雙微導(dǎo)管栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的注意事項(xiàng) 在應(yīng)用雙微導(dǎo)管栓塞術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：1）在交替應(yīng)用兩根微導(dǎo)管將彈簧圈送入動(dòng)脈瘤腔后，應(yīng)仔細(xì)觀察彈簧圈的穩(wěn)定性。在確保彈簧圈穩(wěn)定后，方可將微導(dǎo)管退出[21-22]。2）接受雙微導(dǎo)管栓塞術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在術(shù)后常會(huì)發(fā)生缺血性并發(fā)癥。因此，在應(yīng)用雙微導(dǎo)管栓塞術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行肝素抗凝處理，并對(duì)微導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)灌洗[23-24]。

3.3.3 用球囊再塑形栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的優(yōu)點(diǎn) 用球囊再塑形栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的優(yōu)點(diǎn)主要包括以下幾點(diǎn)：1）球囊可對(duì)微導(dǎo)管起到暫時(shí)性固定的作用。2）球囊能防止彈簧圈通過(guò)瘤頸突入到載瘤動(dòng)脈中。3）反復(fù)充盈的球囊能夠讓彈簧圈的填塞更加緊密[25]。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，用介入療法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。大量的臨床研究證實(shí)，用介入療法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床療效確切，且安全性較高。因此，在對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，臨床醫(yī)生也更傾向于使用介入療法。目前，臨床科研人員仍在嘗試研發(fā)更加先進(jìn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療技術(shù)[26]。筆者認(rèn)為，隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，介入療法將成為臨床上治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方案。

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R543.1+6

B

2095-7629-（2017）13-0029-02

廣西玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)項(xiàng)目，玉市科計(jì)20165004

＊通訊作者：潘云南