胎死宮內的麻醉處理一例

張巖

山東威海404醫院麻醉科 山東威海 264200

胎死宮內的麻醉處理一例

張巖

山東威海404醫院麻醉科 山東威海 264200

劉紅，女，37歲。因“停經34+2周，自覺胎動消失2天，不規律腹痛8小時，陰道大量流血1小時”于9:40來我院產科門診就診。急診行B超示：胎盤早剝，胎死宮內。于10：07分平車收入病房。入院后急查血常規、生物化學、尿常規、凝血功能等。測生命體征：體溫：36.6℃ ，脈搏：120次/分 ，呼吸：21次/分，血壓:175／105 mmHg。于10:45入手術室，連接心電監護，監測心率、血壓、脈搏氧。10:46開始麻醉誘導行氣管插管全麻，誘導用藥采用常規劑量，咪達唑侖3mg、芬太尼0.2mg、異丙酚100mg、萬克松 8mg，插管順利。誘導的同時消毒準備行剖腹取胎。采用TCL靶控輸注，異丙酚3～6ug/ml，瑞芬太尼3.0ug/ml，間斷靜推萬克松維持麻醉。于10:55取出一死胎，胎盤娩出后繼而自宮內涌出血凝塊約1000ml，給予催產素10u、欣母沛250ug宮壁注射，催產素20u入液靜滴，子宮收縮乏力，出血洶涌。立即行中心靜脈穿刺置管補充血容量，同時穿刺橈動脈密切觀察血壓波動情況。急查血常規、凝血功能，并再次給予催產素10u宮壁注射，持續按摩子宮，熱鹽水墊熱敷，效果差，子宮壁明顯薄弱部位給予8字縫合，繼續按摩子宮，效果不明顯，11：18給予葡萄糖酸鈣1g靜推預防低鈣引起宮縮乏力，11:20再次給予卡前列腺氨丁三醇250ug宮壁注射，宮腔填紗壓迫止血，結扎雙側子宮動脈上行支及卵巢動脈，止血帶阻斷雙側子宮動脈下行支，子宮出血暫時減少，但宮縮無好轉，約5分鐘松開止血帶，再次出現明顯出血，伴隨血壓下降為95/60mmHg。血常規回報：白細胞[WBC]8.00×10^9/L、中性粒細胞百分比 [%NEUT]65.2%、血紅蛋白 [HGB]74g/L↓、紅細胞壓積 [HCT]23.30%↓、血小板 [PLT]68 ×10^9/L↓。11:36開始輸注新鮮冰凍血漿及去白懸浮紅細胞。11:41凝血功能回報：凝血酶原時間 [PT]13.50S、凝血酶原活動度 [PT%]76.10%↓、纖維蛋白原 [FBG]0.540g/L↓，考慮凝血物質大量缺乏引起凝血障礙，繼續加壓輸血，持續輸注冷沉淀、血漿、濃縮紅細胞等，11：57再次檢查血常規、凝血，行血氣分析了解患者病情，動態血壓監測78～92/45～57mmHg，患者出血繼續增多，子宮切口明顯滲血，出現嚴重DIC。向患者家屬交代病情行子宮切除。12:40再次復查血常規、凝血功能，白細胞 [WBC]6.70 ×10^9/L、中性粒細胞百分比 [%NEUT]87.1%↑、血紅蛋白[HGB]72g/L↓、血小板 [PLT]41×10^9/L↓、纖維蛋白原[FBG]1.320g/L↓，考慮凝血物質大量消耗，輸注2U血小板，切除子宮后切緣無出血，血壓逐漸恢復至105～110/69～72mmHg，心率逐漸減慢為77～84次/分。搶救過程中共輸A型RH陽性去白懸浮紅細胞18U，新鮮冰凍血漿1400ml，血小板2U，冷沉淀20U，晶體液700ml，膠體液750ml。術中出血約5000ml，尿量330ml。子宮切除后病情相對平穩，于13:50術畢帶管送入ICU病房繼續觀察。

胎死宮內極易誘發DIC與凝血功能障礙。DIC可在發病后幾小時內，甚至幾分鐘內發生。凡母體有活動性出血、低血容量性休克、有明確的凝血功能異常或DIC，采用氣管插管全身麻醉是唯一安全的選擇。

全麻誘導注意事項：采取必要的措施如有效的器械準備，包括口咽通氣道、不同類型的喉鏡片、纖維支氣管鏡以及用枕墊高產婦頭部和肩部，使不易插管的氣道變為易插管氣道，避免頭部過度后仰位，保持氣道通暢。患者急診入院，按飽胃處理，掌握好壓迫環狀軟骨的力度，預防反流誤吸。麻醉處理的關鍵是密切觀察手術進程，觀察出血情況及尿量，及時監測血小板和凝血功能，做好大出血和凝血異常的準備，行深靜脈穿刺置管（雙腔）和動脈穿刺監測血壓波動情況。及時擴容，糾正低血容量狀態，快速的給予輸液、代血漿、紅細胞、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、冷沉淀及凝血酶原等，防止DIC的發生。記錄尿量預防急性腎功能衰竭，如尿量每小時少于30ml，應補充血容量；如每小時少于17ml，應考慮腎衰的可能，給予呋塞米 20mg，同時檢查尿素氮和肌酐以便對應處理。

本例患者術中出血5000ml，凝血物質的大量丟失和消耗、大量庫存血的輸入、凝血因子的降解、血小板的丟失、游離鈣降低，妊娠后期纖維蛋白原及其他凝血因子增多血液偏向高凝狀態、纖維活性降低，以及胎盤早剝時剝離處的壞死組織、胎盤絨毛和蛻膜組織釋放大量凝血活酶進入母體循環，激活凝血系統從而導致DIC。術中嚴密監測，積極預防盡早處理，保證產婦生命安全。

總之，對于胎盤早剝胎死宮內的患者，要在術前及時做出準確評估，做好充分的術前準備，以便能夠及時處理術中出現的各種問題，贏得最佳搶救時機；及時妥善的處理產婦的循環穩定，充分供氧，維持臟器的灌注，保證產婦的生命體征安全。

R473.5

A

1672-5018（2017）03-307-01