信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型在改善維持性血液透析病人治療依從性中的應(yīng)用

黃 莉，李彩蘭，麥苗金，王洪嫦，龐曉宇，梁天水，陳珍佗

信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型在改善維持性血液透析病人治療依從性中的應(yīng)用

黃 莉，李彩蘭，麥苗金，王洪嫦，龐曉宇，梁天水，陳珍佗

[目的]探討應(yīng)用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(IMB)模型改善維持性血液透析(MHD)病人治療依從性的效果。[方法]采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例治療不依從的MHD病人分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)健康教育，試驗(yàn)組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上以IMB模型為理論指導(dǎo)，制訂信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧干預(yù)措施，對(duì)病人實(shí)施為期12周的干預(yù)，采用MHD治療依從性量表及相關(guān)生化檢驗(yàn)指標(biāo)評(píng)價(jià)干預(yù)效果。[結(jié)果]干預(yù)后，試驗(yàn)組治療依從性評(píng)分和相關(guān)生化檢驗(yàn)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。[結(jié)論]將IMB模型應(yīng)用于MHD病人能有效提高病人的治療依從性。

維持性血液透析；信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型；健康教育；生化指標(biāo)；治療依從性

維持性血液透析(maintenance hemodialysls，MHD)是終末期腎病病人最主要的治療方法[1]，可改善或消除病人的尿毒癥癥狀及延長(zhǎng)病人的生命，但其效果主要取決于病人飲食、液體攝入、用藥、透析方案的治療依從性[2]。既往研究表明：MHD病人的治療依從性較差，因此應(yīng)給予干預(yù)[3]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model，IMB模型)是Fisher等[4]提出的一種行為改變理論，認(rèn)為個(gè)體要完成行為改變，信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三者缺一不可，即行為改變需要相關(guān)的知識(shí)和信息，需要行為改變的動(dòng)機(jī)以及需要相應(yīng)的行為技巧，當(dāng)信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧積累到一定程度后，行為改變才會(huì)發(fā)生和維持[5-6]。本研究將IMB模型應(yīng)用于MHD病人治療依從性的干預(yù)中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年7月—2016年1月在本院進(jìn)行門診透析的60例MHD病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，透析時(shí)間≥3個(gè)月，每周透析2次或3次，預(yù)計(jì)3個(gè)月內(nèi)均在本院透析治療；②經(jīng)量表[7]測(cè)評(píng)存在透析治療不依從；③認(rèn)知、溝通能力正常；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院病人；②伴有嚴(yán)重透析并發(fā)癥或其他嚴(yán)重軀體疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例MHD病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組男18例，女12例；年齡53歲～71歲(62.27歲±8.03歲)；文化程度：小學(xué)7例，中學(xué)及以上23例；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病7例；透析時(shí)間：4個(gè)月～42個(gè)月(17.23個(gè)月±11.70個(gè)月)。對(duì)照組男20例，女10例；年齡50歲～74歲(62.96歲±8.46歲)；文化程度：小學(xué)9例，中學(xué)及以上21例；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病8例；透析時(shí)間：6個(gè)月～45個(gè)月(17.71個(gè)月±12.44個(gè)月)。兩組病人性別、年齡、文化程度、原發(fā)病、透析時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括：①講解血液透析的作用、流程、注意事項(xiàng)及遵醫(yī)囑透析的重要性；②講解常用藥物的作用及用法，指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥，避免自行停藥、減藥、換藥；③介紹常見食物的營(yíng)養(yǎng)成分含量及飲食、液體攝入的原則和要求，指導(dǎo)病人合理飲食及嚴(yán)格限制液體攝入；④指導(dǎo)病人規(guī)律生活，積極進(jìn)行步行、打太極拳等適宜的有氧運(yùn)動(dòng)及保持良好的心理狀態(tài)。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用小組教育結(jié)合個(gè)別指導(dǎo)的形式對(duì)病人實(shí)施為期12周的干預(yù)，分為準(zhǔn)備期、干預(yù)期、評(píng)價(jià)期3個(gè)階段。此外，為避免沾染效應(yīng)，試驗(yàn)組的干預(yù)單獨(dú)安排在本科室的示教室進(jìn)行。

1.2.1.1 準(zhǔn)備期 在第1周進(jìn)行。以IMB模型為理論指導(dǎo)，結(jié)合病人的治療依從認(rèn)知、信息和技能需求、治療依從情況、治療依從意愿及量表的測(cè)評(píng)結(jié)果等，制定個(gè)體化的信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧干預(yù)內(nèi)容和實(shí)施方案。

1.2.1.2 干預(yù)期 在第2周～第7周進(jìn)行，按照制定的干預(yù)內(nèi)容和方案對(duì)病人實(shí)施干預(yù)。①信息干預(yù)：補(bǔ)充和強(qiáng)化病人的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，利用食品模型、圖片、數(shù)據(jù)資料來提高病人對(duì)高鈉、高鉀、高磷、高脂、高膽固醇食品的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)病人注意減少這類食品的攝入；給予病人信息支持，糾正病人在飲食、液體攝入、用藥、透析治療方面的認(rèn)知偏差和錯(cuò)誤觀念；加強(qiáng)治療依從宣教，與病人分析其治療依從的不足并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。②動(dòng)機(jī)干預(yù)：采用動(dòng)機(jī)訪談[2]的方法實(shí)施，內(nèi)容結(jié)合病人的治療依從情況，與病人分析治療依從的益處和不依從的危害，如液體攝入不依從可影響透析的有效性及出現(xiàn)肌肉痙攣、肺水腫等，飲食不依從可造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、血磷、血鉀過高、四肢無力及心律失常等，用藥不依從可導(dǎo)致貧血、低鈣血癥等，透析方案不依從可導(dǎo)致透析充分性下降及病情惡化等[7]，引導(dǎo)病人自行權(quán)衡利弊，激發(fā)其治療依從的動(dòng)機(jī)和意愿；與病人探討其治療依從的阻礙因素，共同討論解決方法；向病人介紹成功案例，增強(qiáng)病人治療依從的動(dòng)機(jī)和信心。③行為技巧干預(yù)：指導(dǎo)病人掌握計(jì)算每天熱量、液體、蛋白質(zhì)、鹽的合理攝入量的方法，如每周透析3次，每天液體攝入量=前1 d尿量+500 mL，每天蛋白質(zhì)攝入量=體重(kg)×1.5 g/kg等[8]；指導(dǎo)病人根據(jù)其飲食習(xí)慣、家庭條件制訂適宜的3餐食譜和食量，采取清淡飲食、使用限鹽勺、餐時(shí)加鹽法等方法限制鈉鹽攝入，采用浸泡、焯水加工等方法減少食物中的鉀和磷；幫助病人掌握限制液體攝入的技巧，如用帶刻度的水杯有計(jì)劃地喝水，使用小口慢喝、含冰塊、漱口、咀嚼口香糖、在水中加入薄荷葉或檸檬汁等方法來緩解口渴等；采取同伴教育、經(jīng)驗(yàn)介紹等方法幫助病人獲得治療依從經(jīng)驗(yàn)；指導(dǎo)病人采用目標(biāo)設(shè)定法[9]設(shè)定循序漸進(jìn)的治療依從改變計(jì)劃和目標(biāo)。

1.2.1.3 評(píng)價(jià)期 在第8周～第12周進(jìn)行，干預(yù)內(nèi)容主要包括評(píng)估、反饋病人治療依從行為改變的成效及進(jìn)行延續(xù)性干預(yù)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 分別于干預(yù)前后評(píng)價(jià)干預(yù)效果。①M(fèi)HD治療依從性量表[7]：該量表由張艷編制并測(cè)得其Cronbach’s α系數(shù)為0.881，內(nèi)容效度指數(shù)為0.877，包括飲食依從(8個(gè)條目)、液體攝入依從(6個(gè)條目)、用藥依從(5個(gè)條目)、透析方案依從(4個(gè)條目)4個(gè)維度23個(gè)條目，每個(gè)條目采用1分～5分計(jì)分法，量表總分為23分～115分，分值越大表示治療依從性越高，總分≤69分提示存在治療不依從[2]。②相關(guān)生化檢驗(yàn)指標(biāo)[7]：與病人透析前靜脈血的血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、鉀、磷、尿素氮(BUN)的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果(見表1、表2)

表1 干預(yù)前后兩組病人治療依從性比較±s) 分

表2 干預(yù)前后兩組病人相關(guān)生化檢驗(yàn)指標(biāo)比較±s)

3 討論

3.1 改善病人治療依從性的意義 MHD治療依從性指MHD病人飲食、液體攝入、用藥及透析治療等行為與醫(yī)囑的符合程度[7]。相關(guān)研究表明：MHD病人飲食、液體攝入、用藥、透析方案的不依從率分別高達(dá)64.5%、70.8%、46.7%、63%[10]，病人主要表現(xiàn)為飲食結(jié)構(gòu)不合理，液體及鹽類攝入過多，自行停藥、減藥、換藥及自行縮減透析次數(shù)或透析時(shí)間等[2]。治療不依從會(huì)降低透析的有效性，可增加透析并發(fā)癥的發(fā)生，影響病人的身體健康和生命安全，另一方面可導(dǎo)致病人透析時(shí)間延長(zhǎng)、急診透析次數(shù)及住院次數(shù)增多，加重病人的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響病人的生存質(zhì)量。因此，探尋有效的措施來改善病人的治療依從性有著重要的意義。

3.2 應(yīng)用IMB模型能有效改善病人的治療依從性 IMB模型理論認(rèn)為：個(gè)體的行為改變是信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧三者共同作用的結(jié)果，其中信息和行為技巧是個(gè)體行為改變的必要條件但非充分條件，具有較高信息和行為技巧水平的個(gè)體須具備一定的行為改變動(dòng)機(jī)才能促進(jìn)其行為的改變和維持[11]。MHD病人的治療依從行為改變是一個(gè)復(fù)雜的過程，傳統(tǒng)的健康教育主要通過改善病人的治療依從認(rèn)知及幫助病人掌握一定的治療依從技能來促進(jìn)其治療依從行為的改變，由于它忽視動(dòng)機(jī)因素對(duì)病人治療依從行為改變的促進(jìn)和維系作用，病人治療依從行為改變的效果可能不理想或容易出現(xiàn)反復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組干預(yù)后治療依從性明顯高于對(duì)照組，說明IMB模型的應(yīng)用能有效改善病人的治療依從性，與相關(guān)研究[13]結(jié)果趨同，其原因可能為：①信息干預(yù)一方面能提高病人的治療依從認(rèn)知，減少不當(dāng)認(rèn)知對(duì)病人治療依從行為和態(tài)度的影響；另一方面能幫助病人認(rèn)識(shí)治療依從中的不足及提高其治療依從能力，從而有利于促進(jìn)病人的治療依從意識(shí)、態(tài)度和行為產(chǎn)生積極的改變。②動(dòng)機(jī)干預(yù)一方面能幫助病人充分理解治療依從與不依從的利弊，使病人意識(shí)到治療依從行為改變的重要性和必要性，另一方面能增強(qiáng)病人治療依從的動(dòng)機(jī)和意愿，從而有助于改善病人的治療依從性。③行為技巧干預(yù)能幫助病人掌握全面的治療依從技巧及合理的治療依從行為改進(jìn)方法，有利于提高病人治療依從的能力和信心，促進(jìn)病人采取正確的治療依從行為。④干預(yù)過程中的持續(xù)評(píng)價(jià)和反饋既可糾正病人治療依從中的不足，又能讓病人獲得成功的體驗(yàn)，從而有助于增強(qiáng)病人治療依從的能力、信心和積極性。⑤在干預(yù)的過程中，隨著病人治療依從知識(shí)、動(dòng)機(jī)和技巧水平的提高，其治療依從行為也產(chǎn)生了積極的改變。

4 小結(jié)

IMB模型是促進(jìn)個(gè)體行為改變的重要理論模式，目前其在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用尚處于初步探索階段[11]。本研究將該模型應(yīng)用于MHD病人的治療依從性干預(yù)中，證實(shí)能有效改善病人的治療依從性，因而值得臨床參考和應(yīng)用。

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(本文編輯范秋霞)

Application of information-motivation-behavioral skills model in improving treatment compliance of maintenance hemodialysis patients

Huang Li,Li Cailan,Mai Miaojin,etal

(The Second People’s Hospital of Zhanjiang Guangdong Province,Guangdong 524003 China)

湛江市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2015B01107。

黃莉，副主任護(hù)師，專科，單位：524003，廣東省湛江市第二人民醫(yī)院；李彩蘭、麥苗金、王洪嫦、龐曉宇、梁天水、陳珍佗單位：524003，廣東省湛江市第二人民醫(yī)院。

R459.5

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.08.032

1009-6493(2017)08-0990-04

2016-05-27；

2016-12-13)

引用信息 黃莉，李彩蘭，麥苗金，等.信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型在改善維持性血液透析病人治療依從性中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2017,31(8):990-993.