經皮穴位電刺激對經鼻蝶入路鞍區占位切除患者術后早期認知功能的影響

趙琳+王雙燕+王保國

[摘要] 目的 探討經皮穴位電刺激對經鼻蝶入路鞍區占位切除患者術后早期認知功能的影響。 方法 選取首都醫科大學三博腦科醫院2015年8月～2016年3月收治的擇期全麻下經鼻蝶入路鞍區占位切除患者80例，采用隨機數字表法將其分為經皮穴位電刺激組（T組）和對照組（C組）。T組在麻醉誘導前30 min，取雙側太陽穴、左側合谷穴及外關穴，行經皮穴位電刺激，刺激持續直至手術結束。C組無穴位刺激。運用神經心理測試（Stroop色詞測試、數字符號替代測試、聽覺語言學習測試）評定并記錄術前1 d、術后3 d的認知功能變化，比較兩組患者認知功能恢復情況。 結果 T組與C組術后認知功能障礙發生率比較，差異無統計學意義（2.5%比7.5%，P > 0.05）。兩組Stroop色詞測試和數字符號替代測試結果比較差異無統計學意義（P > 0.05）。C組術后聽覺語言學習測試中延遲詞語記憶個數顯著少于術前（P < 0.05），T組的延遲詞語記憶個數多于術前，但差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 經皮穴位電刺激對經鼻蝶入路鞍區占位切除患者術后早期認知功能無顯著影響，但可能有改善術后記憶恢復能力的作用。

[關鍵詞] 術后認知功能障礙；經皮穴位電刺激；經鼻蝶入路鞍區占位切除術；針刺麻醉

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0012-04

[Abstract] Objective To observe the impacts of transcutaneous electrical acupoint stimulation on postoperative cognitive function in patients undergoing transsphenoidal surgery. Methods Eighty patients undergoing transsphenoidal surgery in Sanbo Brain Hospital， Capital Medical University from August 2015 to March 2016 were enrolled and allocated randomly into transcutaneous electrical acupoint stimulation group （group T） and control group （group C） according to the random number table. In group T， the transcutaneous electrical acupoint stimulation skin electrodes were placed at acupoints Hegu （LI4） and Waiguan （TE5） on the left side， and bilateral Taiyang （EX-HN5）， and patients received transcutaneous electrical acupoint stimulation 30 minutes before induction and during the operation. Patients in group C did not receive transcutaneous electrical acupoint stimulation. The cognitive assessment was done by using a series of neuropsychological tests， including Stroop colour word tests， letter digit substitution test and visual verbal learning test at 1 day before the surgery and 3 days after the surgery， so as to compare the recovery conditions of cognitive function. Results There was no significant difference between group T and group C in the incidence of postoperative cognitive dysfunction （2.5% vs 7.5%， P > 0.05）. There were no significant differences of Stroop colour word tests and visual verbal learning test between the two groups （P > 0.05）. In group C， compared to the performance before surgery， the memory number of delayed words in visual verbal learning test after surgery was significantly reduced （P < 0.05）， whereas it was increased in group T， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion There are no obvious effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation on postoperative cognitive function in patients undergoing transsphenoidal surgery， but transcutaneous electrical acupoint stimulation may be effective in improving postoperative memory retrieval capacity.

[Key words] Postoperative cognitive dysfunction； Transcutaneous electrical acupoint stimulation； Transsphenoidal surgery； Acupuncture anesthesia

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指術前無精神障礙的患者術后出現的中樞神經系統并發癥。研究表明年齡是POCD發生的獨立危險因素，非心臟病老中青年患者術后早期POCD的發生率分別為41.4%、30.4%、36.6%，術后3個月降為12.7%、5.6%、5.7%[1]。隨著人口的老齡化，老年人術后發生POCD得到更多關注，但是青中年早期POCD的發生率高，也應得到重視。有研究表明，針藥復合麻醉可改善老年患者術后認知功能[2]。但是有關針藥復合麻醉對中青年術后早期認知功能影響的報道較少，因此，本研究使用神經心理測試評估青中年術后POCD的發生率，探討經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）對中青年術后早期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇首都醫科大學三博腦科醫院2015年8月～2016年3月擇期行經鼻蝶入路鞍區病變切除術的患者80例，年齡18～60歲，ASA 1～2級，文化程度為小學以上。排除標準：拒絕參與者；6個月內有針灸史者；合并嚴重呼吸、循環疾病者；極度焦慮恐懼或不能合作者。采用隨機數字表將患者隨機分為兩組：TEAS組（T組，40例）和對照組（C組，40例）。本研究經過醫院倫理委員會的批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

C組：患者入室后開放外周靜脈，監測無創血壓、心率、脈搏血氧飽和度。麻醉誘導為依次靜注舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，肌松后行氣管插管，麻醉維持為2%七氟烷、舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），羅庫溴銨0.15 mg/kg間斷靜脈注射，調整七氟烷的濃度（>0.7 MAC）維持血壓和心率在基礎值的±20%以內。當血壓波動超出基礎值的±20%，給予糾正藥物。手術結束前5 min停用麻醉藥物，待患者神志恢復、自主呼吸良好、反射恢復時拔出氣管導管。

T組：麻醉誘導、術中維持用藥同C組方法。TEAS治療方法：選擇雙側太陽穴、左側合谷穴及外關穴，貼皮膚自粘電極，連接韓氏穴位神經刺激儀（LH2002H型，北京華衛有限公司生產），疏密波，頻率2 Hz/100 Hz，每3秒交替1次，波寬2 Hz時是0.6 ms，100 Hz時是0.2 ms，完全對稱雙向脈沖波。TEAS刺激強度以患者最大耐受程度為宜，刺激時間為麻醉誘導前30 min直至手術結束。

1.3 觀察指標

分別于術前1 d、術后3 d采用神經心理測試對患者進行認知功能評定。神經心理測試包括Stroop色詞測試、數字符號替代測試、聽覺語言學習測試。Stroop色詞測試包括兩部分：一試要求患者讀出40種顏色的名稱，二試要求患者讀出40個單詞的顏色，單詞顏色的名稱和實際顏色不同，記錄每個部分患者完成的時間。數字符號替代測試指提供9個符號，一個符號對應一個數字，令患者1 min內在空白處填寫符號所對應的數字，并記錄所填數字正確的個數。聽覺語言學習測試是指給患者讀15個詞語，分別在5、20 min時記錄患者所記詞語個數。計算術前所有患者三項測驗得分的標準差，將每個患者術前得分與術后得分的降分值與該項測驗的標準差相比，若降分值大于或等于一個標準差，則認為該患者該項測驗出現術后認知功能受損，此即為LSD法；若一個患者術后有兩項或兩項以上測驗出現認知功能受損，則認為該患者出現了POCD[3]。同時記錄患者基本信息、麻醉時間、術中補液量、出血量以及麻醉藥物用量等。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及術中情況比較

兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。兩組患者術中丙泊酚用量、舒芬太尼用量、術中輸液量、術中出血量、尿量、麻醉時間等指標比較差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者手術開始和術中取瘤時七氟烷的呼氣末濃度比較差異無統計學意義（P > 0.05），但是在暴露鞍區時T組的七氟烷呼氣末濃度小于C組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表2。

2.2 患者術后認知功能變化

T組患者聽覺語言學習測試術后3 d的5 min及20 min時回憶詞語個數均多于術前，但差異無統計學意義（P > 0.05），而C組患者術后3 d的5 min及20 min時回憶詞語個數少于術前，且20 min時差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者術后3 d Stroop色詞測試所需時間均長于術前1 d，但組內及組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者術后3 d數字符號替代試驗在1 min內所記錄的個數均小于術前1 d，組內及組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表3。兩組POCD發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

針刺是傳統醫學的重要治療手段，針刺輔助麻醉的腦保護作用已有研究報道[4-5]。臨床研究證實，合谷穴是手陽明大腸經的原穴，具有鎮靜鎮痛作用[6-7]；而針刺外關穴可激活海馬、杏仁核、黑質等區域，改善學習記憶能力[8]；太陽穴雖為經外奇穴，卻分布于少陽經循行路線上，刺之可激發經氣，鎮驚止眩，醒腦開竅[9]。因此本研究選擇太陽穴、外關穴和合谷穴，應用TEAS進行穴位刺激。TEAS是傳統針灸與經皮神經電刺激相結合的理療方法，相同穴位的TEAS處理與電針刺激可產生相同的鎮痛效果[10]，并且對同一腦功能區有相似的調節作用[11]。但TEAS具有無創、易操作等優點，臨床應用更為廣泛[12]。

目前用于POCD評估的量表達70多項，變異性較大，且未有專門用于POCD的評估工具[13]。國內研究多采用簡易智能量表（MMSE）測定POCD，MMSE操作簡單，可提供與日常活動能力相關的認知功能的總評分[14]，但是它具有天花板效應，對輕度認知功能改變不敏感[15]。國際POCD研究小組（ISPOCD）的研究[16]表明，Stroop色詞測試、數字符號替代測試和聽覺語言學習測試等神經心理測試與年齡、IQ高度相關，并且重復測量的可信度較高；Stroop色詞測試用于測試患者的注意力和抗干擾能力，數字符號替代測試用于測試患者整合處理信息的速度，聽覺語言學習測試用于測試患者的學習能力和記憶恢復能力。由于評估方法和診斷標準不同，各研究的POCD發生率差異較大，ISPOCD所提供的神經心理測試是所有POCD量表中最為客觀與完善的，因此本研究選用ISPOCD認可的這三種評估量表進行POCD的測量。

Monk等[1]發現非心臟病中青年患者術后早期POCD發生率為30%～37%，而本研究中兩組早期POCD發生率不足8%。國外研究表明手術種類的不同導致麻醉時間、手術創傷、術后并發癥、住院時間的差異，從而影響POCD的發生率[17-18]，Monk等[1]選擇的是腹腔、胸部和骨科手術，平均麻醉時間為217 min，長于本研究的120 min，這可能是導致差異的原因之一。其次，本研究的樣本量少于Monk等[1]的研究，這可能是導致差異的另一原因。Monk等[1]的研究采用全身麻醉，但未提供具體麻醉藥物和用量。目前，麻醉藥物對術后POCD的影響未有確切證據，國外學者認為術后認知功能下降與麻醉存在相關性，但不能說明麻醉是術后認知功能下降的原因[19]。本研究采用的是七氟烷復合舒芬太尼麻醉，僅在暴露鞍區時T組七氟烷的呼末濃度顯著小于C組，這可能是TEAS的鎮痛作用導致的，但兩組POCD發生率差異無統計學意義，難以說明麻醉藥物對POCD的影響。

國內有研究發現TEAS可顯著降低行腹腔鏡手術的中青年患者術后POCD的發生率[20]。而本研究中兩組POCD發生率比較差異無統計學意義，這可能是由于TEAS的作用被POCD的低發生率掩蓋。此外，兩組患者進行Stroop色詞測試和數字符號測試，組間及組內比較均無統計學差異，提示TEAS對術后患者注意力、抗干擾能力和整合處理信息的速度沒有顯著影響。而在進行聽覺語言學習測試時，T組術后3 d的5、20 min時患者所記詞語個數多于術前，C組術后5、20 min時患者所記詞語個數少于術前，且C組20 min時組內比較有顯著差異，表明C組患者術后記憶恢復能力降低，TEAS可能有改善術后記憶恢復能力的作用。

綜上所述，經鼻蝶入路鞍區占位患者術后POCD發生率較低，TEAS可能有改善記憶恢復能力的作用，但對早期認知功能的影響需要大樣本量研究證實，并且TEAS對遠期認知功能是否有影響，需要進一步的研究。

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（收稿日期：2016-10-02 本文編輯：張瑜杰）