不清理不檢測不檢查違章動火

江蘇德橋倉儲有限公司在進行動火作業前，未按要求清理作業現場地溝、未進行可燃氣體分析、未對動火點下方采取隔離措施，釀成了一起火災事故，造成了嚴重后果。

2016年4月22日9時13分左右，江蘇德橋倉儲有限公司儲罐區2號交換站發生火災，事故導致1名消防戰士在滅火中犧牲，直接經濟損失2 532.14萬元人民幣。

事故發生的經過

事故調查組還原了事故發生時的經過。

2016年4月21日16時左右，裝配工許某找到儲運部副主任邵某，申請22日的動火作業。邵某在《動火作業許可證》“分析人” “安全措施確認人”兩欄無人簽名的情況下，直接在許可證“儲運部意見”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱某簽字，朱某直接在許可證“公司領導審批意見”欄中簽名。18時左右，許某將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉某在未對現場可燃性氣體進行分析、確認安全措施的情況下，直接在許可證 “分析人” “安全措施確認人”欄中簽名，并送給安保部副主任何某簽字，何某在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證 “安保部意見”欄中簽名。

4月22日8時左右，許某到安保部領取了4月21日審批的《動火作業許可證》，許可證“監火人”欄中無人簽字。8時10分左右，電焊工申某開始在2號交換站內焊接2301管道接口法蘭，許某與打磨工陸某在站外預制管道。安保部污水處理操作工夏某到現場監火。

4月22日8時20分左右，申某焊完法蘭后到站外預制管道，許某到站內用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出，許某停止作業，等待消防水流盡。在此期間，邵某對作業現場進行過一次檢查。

4月22日8時30分左右，兩名安保部巡檢員巡查到2號交換站，其中一人替換監火的夏某，夏某去污水處理站監泵，另一個巡檢員繼續巡檢。

4月22日9時13分左右，許某繼續對1302管道開口時，立即引燃地溝內可燃物，火勢在地溝內迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換站全部過火。10時30分左右，2號交換站上方管廊起火燃燒。10時40分左右，交換站再次發生爆管，大量汽油向東西兩側道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時30分左右，2號交換站上方的管廊坍塌，火勢加劇。

事故性質和原因

經調查認定，江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災事故是一起生產安全責任事故。

事故直接原因

德橋公司組織承包商在2號交換站管道進行動火作業前，未清理作業現場地溝內油品、未進行可燃氣體分析、未對動火點下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進行隔離，違章動火作業，切割時產生火花引燃地溝內的可燃物，是此次事故發生的直接原因。

事故間接原因

首先是德橋公司違規組織作業，事故初期應急處置不當。

1.特殊作業管理不到位

動火作業相關責任人不按簽發流程，不對現場作業風險進行分析、確認安全措施。在《動火作業許可證》已過期的情況下，違規組織動火作業。

2.事故初期應急處置不當

現場初期著火后，德橋公司現場人員未在第一時間關閉周邊儲罐根部手動閥，未在第一時間通知中控室關閉電動截斷閥，切斷燃料來源，導致事故擴大。德橋公司雖然制定了綜合、專項、現場處置預案，并每年組織演練，但演練沒有注重實效性，沒有開展職工現場處置崗位演練，提升職工第一時間應急處置能力。

3.工程外包管理不到位

德橋公司對工程外包施工單位資質審查不嚴。對外來施工人員的安全教育培訓不到位，在4月21日許某等人進場作業前，巡檢員對其教育流于形式，未根據作業現場和作業過程中可能存在的危險因素及應采取的具體安全措施進行教育，考核采用抄寫已做好的試卷的方式。2名巡檢員曾先后檢查作業現場，夏某和其中一名巡檢員先后在現場監火，都未制止施工人員違章動火作業。

4.隱患排查治理不徹底

未按省、市文件要求組織特殊作業專項治理，消除生產安全事故隱患。德橋公司先后因違章動火作業、火災隱患等多次被有關部門責令整改、處以罰款。2016年3月，2號交換站曾因動火作業產生火情。

5.有關人員未切實履行安全生產管理職責

德橋公司總經理未貫徹落實安監部門工作部署，未在全公司組織開展特殊作業專項治理，未及時啟用新的《動火作業許可證》；對公司各部門履行安全生產職責督促、指導不到位，未及時消除生產安全事故隱患。

其次是承包商施工現場管理缺失。4月21日、22日，許某等3人進入德橋公司作業前，未安排人到作業現場檢查、核實安全措施，未對作業人員進行安全教育，未及時發現并制止施工人員違章作業行為。

第三是靖江經濟開發區對安全生產工作部署落實不到位。安全生產管理經驗欠缺，安全管理工作混亂，對上級安監部門部署的特殊作業專項治理行動落實不到位，未組織開展特殊作業專項檢查。

事故防范措施建議

嚴格落實企業安全生產主體責任，強化現場安全管理。危險化學品生產經營單位應嚴格規范企業特殊作業管理，實行動火作業提級審批，引入第三方專業機構對動火作業實施管理。加強隱患排查，尤其要發揮班組、全體員工排查隱患的作用，加大隱患治理力度，建立有效的隱患排查治理機制。應加強危化品儲罐區等重大危險源的管控，加快危險作業場所自動化改造、標準化創建工作。應加強應急管理，完善應急預案，增強預案的適用性、針對性，定期組織開展綜合演練、專項演練，尤其是現場處置崗位演練，提升企業員工第一時間處置突發事故的能力。

加大執法力度，提升監管效能。負有安全生產監管職責的部門應切實履行監管職責，拓寬檢查的幅度，對所監管的行業實行分層、分級、分類監管，提高檢查覆蓋率、消除盲區死角，切實提高安全監管的針對性；加強執法的力度，對表檢查、對單處罰，對非法違法生產經營建設行為實施處罰，不斷提高執法工作的有效性；加強風險管控，切實開展安全生產隱患排查治理工作，實施危險作業場所風險評估，建立完善安全生產隱患排查機制；加強安全生產監督管理人員的培訓，特別加強基層安監人員、企業安全生產管理人員的培訓，切實提高安全管理水平。

編輯 韓 穎