多模式保溫對精準肝切除術患者術中低體溫的預防作用

劉才堂

(中山大學附屬東華醫院，廣東東莞523110)

多模式保溫對精準肝切除術患者術中低體溫的預防作用

劉才堂

(中山大學附屬東華醫院，廣東東莞523110)

目的 探討多模式保溫對精準肝切除術患者術中低體溫的預防作用。方法 選擇擇期行精準肝切除術的患者56例，隨機分為A、B組各28例。兩組麻醉方法一致。A組入室后給予常規保溫；B組在常規保溫基礎上采用多模式保溫，入室后將室溫調至25～26 ℃，術中加醫用升溫毯對床墊進行預熱，術中維持40 ℃左右；同時使用充氣式升溫毯覆蓋下半身，并維持體溫37～38 ℃；術前將輸注液體加溫至37 ℃，術中使用預熱至37 ℃的生理鹽水沖洗切口。記錄兩組術中出血量、蘇醒時間、PACU停留時間；記錄兩組在PACU期間發生的不良反應及并發癥；于麻醉誘導前(T1)、麻醉后1 h(T2)、術畢(T3)、離開PACU前5 min(T4)，行血氣分析，比較兩組pH值、堿剩余和乳酸水平。結果 兩組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；B組蘇醒時間、PACU停留時間較A組縮短(P均<0.05)。B組低體溫及惡心嘔吐、寒顫、躁動發生率低于A組(P均<0.05)。與A組比較，T4時點B組的pH值升高，T3、T4時點堿剩余、乳酸水平降低(P均<0.05)。結論 多模式保溫可有效預防精準肝切除術中低體溫的發生，且能促進患者術后麻醉恢復，降低不良反應發生率。

精準肝切除術；多模式保溫；低體溫

精準肝切除術旨在追求徹底清除目標病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結構的完整和功能性體積最大化，并最大限度控制手術出血和全身性創傷侵襲[1～3]。肝臟強大的代償和再生潛能是肝切除的生理學基礎。充分掌握肝臟功能性分段、肝內管道結構區段性分布規律及其變異特點，為以解剖性肝臟手術為特征的精確肝切除奠定了理論基礎。是肝細胞癌、肝臟轉移癌及肝膽管結石病治療的理想術式[4]。但精準肝切除術患者圍術期極易發生低體溫(身體中心溫度低于36 ℃)，導致呼吸抑制、出血量增加，發生心血管事件、術后蘇醒延遲，嚴重影響患者預后。既往采用單一的保溫措施對低體溫的預防作用欠佳，本研究采用多模式保溫，觀察其對低體溫的預防作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年2月～2016年5月于本院擇期行精準肝切除術的患者56例，根據隨機數字表法分為A、B組各28例。A組男17例、女11例，年齡53～67(57.31±6.08)歲，身高156～178(164±13)cm，體質量54～86(70.3±9.5)kg，ASA分級Ⅰ級20例、Ⅱ級8例，肝癌8例、肝內膽管結石14例、肝內膽管癌6例。B組男18例、女10例，年齡54～69(58.09±7.16)歲，身高155～180(165±12)cm；體質量55～87(71.0±10.9)kg，ASA分級Ⅰ級18例、Ⅱ級10例，肝癌7例、肝內膽管結石16例、肝內膽管癌5例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者均簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 患者入室后，常規監測體溫、心電圖、SpO2。開放肘正中靜脈，給予復方林格氏液靜脈輸注，咪達唑侖1～2 mg靜脈注射。經橈動脈穿刺置管監測BP，經右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓(CVP)；將溫度探頭插入鼻咽部(深度5～6 cm)，監測鼻咽溫度。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg+順阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg靜脈注射，插管后連接麻醉機行機械通氣，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注(血漿靶濃度1.0～3.0 μg/mL)，瑞芬太尼0.2～0.55 μg/(kg·min)靜脈輸注，順阿曲庫銨間斷靜脈注射。術后給予靜脈鎮痛泵，于麻醉恢復室(PACU)觀察患者麻醉蘇醒情況。

1.3 保溫方法 A組入室后給予常規保溫。將室溫調至25～26 ℃，術中加蓋床單，用常溫沖洗液沖洗腹腔。B組采用多模式保溫。入室后將室溫調至25～26 ℃，術中加醫用升溫毯對床墊進行預熱，術中維持40 ℃左右；同時使用充氣式升溫毯覆蓋下半身，并維持體溫37～38 ℃；術前將輸注液體加溫至37 ℃，術中使用預熱至37 ℃的生理鹽水沖洗切口。

1.4 指標觀察 ①記錄兩組術中出血量、蘇醒時間、PACU停留時間。②記錄兩組在PACU期間發生的不良反應及并發癥。不良反應主要包括惡心嘔吐、寒顫、躁動等；并發癥主要包括低體溫(鼻咽溫度<36 ℃)、低血壓(無創血壓<60 mmHg)和呼吸抑制(SpO2<90%)等。③分別于麻醉誘導前(T1)、麻醉后1 h(T2)、術畢(T3)、離開PACU前5 min(T4)，行血氣分析，比較兩組pH值、堿剩余和乳酸水平。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、蘇醒時間、PACU停留時間比較 兩組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；B組蘇醒時間、PACU停留時間較A組短，比較差異有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術中出血量、蘇醒時間、PACU停留時間比較

2.2 兩組不良反應及并發癥發生情況比較 A組發生惡心嘔吐17例(60.71%)、寒顫19例(67.86%)、躁動18例(64.29%)、低體溫28例(100.00%)；B組發生惡心嘔吐8例(28.57%)、寒顫6例(21.43%)、躁動9例(32.14%)、低體溫3例(10.71%)。兩組均無低血壓、呼吸抑制發生。B組惡心嘔吐、寒顫、躁動、低體溫發生率低于A組，比較差異有統計學意義(P均<0.05)。

2.3 兩組不同時間pH值、堿剩余、乳酸水平比較 與A組比較，B組T4時點pH值升高，T3、T4時點堿剩余、乳酸水平降低(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間pH值、堿剩余、乳酸水平比較

注：與A組比較，*P<0.05。

3 討論

隨著外科技術的進步，加之多種影像檢查手段(超聲、CT、MRI等)不斷更新，為精確評估肝臟病變范圍、良惡性病變鑒別、分型及惡性病變分期等提供了依據，另外可更加清晰地了解肝內管道系統的分布、走行等，從而為精準肝切除提供了條件[5]。精準肝切除術前從解剖學、生理學和病理學等各個方法對患者病情進行精確評估，制訂最佳手術方案。精準肝切除可徹底清除目標病灶，盡最大可能保留剩余肝臟功能性體積及其結構完整性。達到了"治療有效性、手術安全性和干預微創化"的目標，臨床可作為多種局限性肝臟病變外科治療的首選術式[6]。

精準肝切除術中極易發生低體溫。其原因主要有手術患者心理緊張、焦慮，術中內臟或肢體大面積、長時間的暴露，環境溫度變化及麻醉藥物的使用，大量室溫液體的輸入和反復長時間術區的沖洗等。術中低體溫可造成患者心率加快、機體耗氧增加，損傷免疫功能等。麻醉藥物對中樞維持正常體溫的自我調節系統有抑制作用，肌松藥通過消除肌震顫而阻礙產熱。全身麻醉時，全麻藥物使下丘腦體溫調節中樞對低溫反應的閾值降低2.5 ℃[7]。低體溫引發體溫調節血管收縮，降低皮下氧張力致組織缺氧，間接抑制中性粒細胞的功能，直接抑制機體免疫功能。低體溫加重術后蛋白的消耗，使傷口愈合受到抑制。低體溫可使血小板功能降低，凝血功能受損，血液黏滯度增加，甚者導致彌散性血管內凝血，增加術中失血量。低體溫還可引起低鉀，低鉀是導致心律失常的重要原因，嚴重者可引起心力衰竭。體溫可影響機體代謝率，體溫每下降10 ℃，機體代謝率下降一半。低體溫可使麻醉藥在體內的代謝減慢，影響全麻患者的蘇醒時間。本研究中B組蘇醒時間、PACU停留時間較A組短，與以上結論一致。目前手術室多采用空氣凈化層流設備，室內空氣快速對流，手術室溫度過低，患者機體散熱增加[8，9]。皮膚可調節體溫，消毒時，消毒液蒸發帶走大量熱量，導致體溫迅速下降。另外，術中患者內臟或肢體大面積、長時間暴露，大量室溫液體的輸注和反復長時間的術區的沖洗等均可導致術中患者體溫下降。術中輸入大量室溫液體，起到了“冷稀釋”的作用[10，11]。

本研究B組采用多模式保溫措施：提高手術室環境溫度、醫用床墊加溫、下半身覆蓋充氣式保溫毯、輸注液體以及腹腔沖洗液加溫等。結果顯示，B組低體溫發生率低于A組，可見多模式保溫可有效預防精準肝切除術患者低體溫的發生；但B組仍有3例患者發生了低體溫，均為肝癌患者，可能與患者術前一般情況差有關。 B組蘇醒時間、PACU停留時間較A組縮短，惡心嘔吐、寒顫、躁動發生率低于A組。說明多模式保溫措施可有效縮短患者蘇醒時間，促進患者術后麻醉恢復。動態監測血乳酸水平可有效評估危重患者預后。肝切除術患者乳酸水平極易升高，這可能與術中低體溫有關[12]。本研究結果顯示，與A組比較，T4時點B組的pH值升高，T3、T4時點堿剩余、乳酸水平降低，且B組pH值、堿剩余和乳酸水平更接近于正常值。兩組均未發生低血壓，排除了血流動力學因素引起的低灌注所致內環境的改變，提示多模式保溫有利于維持精準肝切除患者內環境的穩定。

[1] 羅漢傳,賀新新,劉紹平,等.靛胭脂染色法在肝腫瘤精準肝切除術中的應用效果[J].廣西醫學，2014，36(9)：1311-1312.

[2] 丁兵,蔣輝,張瑜.精準肝切除治療區域型肝膽管結石的臨床療效[J].現代醫藥衛生，2016，32(14)：2203-2206.

[3] 薛冬冬,脫紅芳,彭彥輝.精準肝切除技術在減輕肝切除術后炎癥方面的作用[J].中國普通外科雜志，2016，25(7)：1063-1068.

[4] 江濤,王軒,陸雷,等.精準肝切除治療肝臟腫瘤的療效評價[J].中國普通外科雜志，2011，20(7)：656-658.

[5] 田云鴻,彭勇,張健,等.精準肝葉切除在肝內外膽管結石患者中的應用[J].川北醫學院學報，2014，29(2)：129-132.

[6] 何振興,彭勇,段文濤,等.肝癌介入后根治性精準肝切除的臨床應用[J].川北醫學院學報,2014,29(2)：137-140.

[7] 張淼.術中低體溫原因及預防的探討[J].中國現代藥物應用，2015，9(15):266-268.

[8] 張曉.手術病人術中低體溫的原因及護理[J].內蒙古中醫藥，2013，32(24):175.

[9] 羅俊.術中低體溫預防的護理進展[J].臨床護理雜志,2013(1)：49-52.

[10] Chen RZ, Wang GH, Jia WD, et al. Application of comprehensive insulation measures under fast-track surgery in patients with hepatocellular carcinoma[J]. J Prac Hepatol, 2014,17(4):384-387．

[11] Riediger C, Mueller MW, Hapfelmeier A, et al. Preoperative serum bilirubin and lactate levels predict postoperative morbidity and mortality in liver surgery： a single-center evaluation[J]. Scand J Surg, 2015，104(3):176-184．

[12] 陳立建,毛煜,趙仙雅,等.多模式保溫對精準肝切除術中低體溫發生的影響[J].中華麻醉學雜志，2016,36(6)：705-707.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.031

R614

B

1002-266X(2017)05-0092-03

2016-10-20)