持續(xù)氣道正壓通氣治療急性腦梗死合并OSAHS的效果及作用機(jī)制

董瑞芳，史方堃，杜俊鳳，張艷春，程曄

(滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001)

持續(xù)氣道正壓通氣治療急性腦梗死合并OSAHS的效果及作用機(jī)制

董瑞芳，史方堃，杜俊鳳，張艷春，程曄

(滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001)

目的 觀察持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)輔助治療腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)患者的效果，并探討其作用機(jī)制。方法 選擇腦梗死合并OSASH患者80例，將其隨機(jī)分為觀察組與對照組各40例。對照組給予常規(guī)藥物治療與康復(fù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予CPAP治療，均連續(xù)治療14 d。分別于治療前后(入院當(dāng)日、治療14 d)使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀檢測呼吸功能指標(biāo)：呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最低血氧飽和度(LSaO2)、氧減飽和度指數(shù)(ODI)、低氧持續(xù)時間占睡眠總時間百分比；治療前及治療14 d、2個月、6個月用經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢測雙側(cè)顱內(nèi)動脈的血流速度，計算阻力指數(shù)(RI)；用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、日常生活活動能力量表(ADL)評分評估神經(jīng)功能；治療后隨訪6個月記錄發(fā)生的不良事件。結(jié)果 治療后觀察組呼吸功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。與治療前比較，治療后兩組各時間點NIHSS評分、雙側(cè)腦動脈RI降低，ADL評分升高(P均<0.05)，且觀察組變化更明顯(P均<0.05)；觀察組治療有效率高于對照組、病死率低于對照組(P均<0.05)。觀察組不良事件發(fā)生率均低于對照組，且再發(fā)腦梗死、心血管事件發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 CPAP輔助治療腦梗死合并OSAHS有效，其可能通過改善大腦動脈血流從而改善患者的呼吸與神經(jīng)系統(tǒng)功能。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；腦梗死；持續(xù)正壓通氣；腦血流動力學(xué)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，患者睡眠期間易發(fā)生血氧分壓降低、二氧化碳分壓升高、高碳酸血癥與電解質(zhì)紊亂。研究證實，OSAHS是誘發(fā)腦梗死的獨立危險因素[1]。OSAHS能促進(jìn)腦梗死的發(fā)生，同時腦梗死也能加重OSAHS，如此形成惡性循環(huán)[2]。持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療OSAHS在臨床上已經(jīng)得到了認(rèn)可[3]。但是對于CPAP對腦血流動力學(xué)的影響未見報道，而腦血供的好與壞直接影響患者預(yù)后。目前常用阻力指數(shù)(RI)來評價臟器血供好壞，且在腎臟中的應(yīng)用較多[4]，且可以用于評價腦組織血供狀態(tài)[5]。本研究CPAP治療腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)患者的效果及其作用機(jī)制進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2016年1月本院收治的急性腦梗死合并OSAHS患者90例，男46例、女44例，年齡38～74歲，BMI 24～30 kg/m2，梗死類型：多灶25例、單灶65例，梗死部位：額葉18例、頂葉14例、顳葉12例、枕葉12例、基底節(jié)34例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)顱腦CT和(或)MRI檢查確診為腦梗死[6]，且起病急，病程≤72 h；均為首次急性腦梗死發(fā)病。②發(fā)病1周內(nèi)經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)確診為OSAHS，且符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組有關(guān)OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。③既往無鼻咽部、肺部、神經(jīng)、肌肉病史。④無肺結(jié)核、肝炎等慢性傳染病，無有害粉塵長期接觸史。⑤無重要器官(心、肺、肝、腎等)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死病情危重或伴有意識、認(rèn)知障礙。②合并顱內(nèi)病變。③預(yù)期生存期過短(≤1年)。將患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各45例，觀察組拒絕接受CPAP治療2例，失訪3例，入組40例；對照組拒絕接受治療1例，失訪4例，入組40例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均接受常規(guī)治療，抗血小板、抗凝治療、他汀類降脂藥物治療、脫水降顱壓治療、改善循環(huán)、清除自由基及其他對癥治療14 d，之后給予常規(guī)康復(fù)治療(營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物、針灸、理療等)，康復(fù)治療持續(xù)時間、頻率及具體方案根據(jù)患者自身情況決定。常規(guī)治療第2晚觀察組給予CPAP治療，每次治療時間≥4 h(每晚19時開始)，1次/d，連續(xù)治療13 d。

1.3 呼吸功能檢測 分別于入院當(dāng)日(治療前)和治療14 d給予PSG，并記錄呼吸功能指標(biāo)：呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最低血氧飽和度(LSaO2)、氧減飽和度指數(shù)(ODI)、低氧持續(xù)時間占睡眠總時間百分比。

1.4 腦血流動力學(xué)指標(biāo)檢測 分別于治療前及治療后14 d、2個月、6個月使用經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢測雙側(cè)顱內(nèi)動脈的血流速度，雙側(cè)顱內(nèi)動脈包括椎動脈(VA)、大腦中動脈(MAC)、大腦前動脈(ACA)，檢測收縮期最高血流速度(PSV)、舒張末期最低血流速度(PED)，計算阻力指數(shù)(RI)，RI=(PSV-PED)/PSV[7]。

1.5 神經(jīng)功能評估 分別于治療前及治療后14 d、2個月、6個月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、日常生活活動能力量表(ADL)評分評估兩組神經(jīng)功能[8]，NIHSS分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重，ADL分?jǐn)?shù)越高療效越好。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[9]治療14 d對療效進(jìn)行評價。主要評價指標(biāo)：以治療14 d的NIHSS評分為標(biāo)準(zhǔn)，與治療前相比，評分降低大于90%為基本痊愈，評分降低46%～90%為改善，評分降低18%～45%為好轉(zhuǎn)，評分降低<18%甚至出現(xiàn)輕微加重為無效。基本痊愈+改善+進(jìn)步為有效。次要評價指標(biāo)：治療14 d ADL評分>90分為有效。主要評價指標(biāo)與次要評價指標(biāo)滿足任一項有效標(biāo)準(zhǔn)即為治療有效，計算有效率。

1.7 隨訪 治療結(jié)束后每周對患者進(jìn)行電話隨訪1次，每兩周門診隨訪1次，并分別于治療后14 d、2個月、6個月檢查神經(jīng)功能及腦血流情況，記錄隨訪期間發(fā)生的不良事件，如再發(fā)腦梗死、腦出血、外傷、二次住院、心血管事件。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后呼吸功能指標(biāo)比較 治療前兩組呼吸功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療14 d觀察組呼吸功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后呼吸功能指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后NIHSS評分、ADL評分比較 兩組治療前NIHSS評分、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；與治療前比較，治療后兩組各時間點NIHSS評分降低，ADL評分升高(P均<0.05)，且觀察組變化更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后呼吸功能指標(biāo)比較(分

2.3 兩組治療前后腦動脈RI比較 兩組治療前雙側(cè)腦動脈RI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；與治療前比較，治療后兩組各時間點雙側(cè)腦動脈RI降低(P均<0.05)，且觀察組變化更明顯(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后腦動脈RI比較

2.4 兩組療效及預(yù)后比較 對照組治療有效20例、無效20例，有效率為50.0%；觀察組有效32例、無效8例，有效率為80.0%；兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組死亡13例，病死率32.5%；觀察組死亡5例，病死率12.5%；兩組病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組不良事件比較 治療結(jié)束隨訪6個月，對照組再發(fā)腦梗死8例、腦出血4例、外傷2例、二次住院5例、心血管事件25例；觀察組再發(fā)腦梗死2例、腦出血1例、外傷1例、二次住院2例、心血管事件12例；觀察組不良事件發(fā)生率均低于對照組，且再發(fā)腦梗死、心血管事件發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。觀察組治療期間呼吸面罩壓迫致面部皮膚破潰4例，給予酒精消毒及其相應(yīng)皮膚處理后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)咽部干燥24例，給予呼吸機(jī)濕化后好轉(zhuǎn)。

3 討論

OSAHS病因復(fù)雜[10]，易導(dǎo)致全身心血管系統(tǒng)損傷，其常見臨床表現(xiàn)為注意力及短期記憶力損害、認(rèn)知功能障礙，長期易產(chǎn)生不良情緒(焦慮及抑郁)。研究證實，CPAP是OSAHS的首選治療方案[3]。Gottlieb等[11]研究認(rèn)為，經(jīng)CPAP治療的OSAHS患者呼吸暫停次數(shù)減少，同時患者的缺氧狀態(tài)及高凝狀態(tài)也得到一定程度改善，其臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)吸氧治療。任蕾等[3]研究認(rèn)為，CPAP能通過降低OSAHS患者外周血D-二聚體水平來改善凝血狀態(tài)。目前關(guān)于CPAP治療OSAHS的作用機(jī)制主要有以下幾點：①可以糾正低氧血癥與二氧化碳潴留，進(jìn)而提高呼吸中樞對二氧化碳的敏感性；②氣道內(nèi)的氣流強(qiáng)度增加，導(dǎo)致刺激上呼吸道的機(jī)械感受器強(qiáng)度逐漸升高，進(jìn)而傳入中樞，調(diào)節(jié)咽部及其呼吸道的肌肉張力；③通過改善氧飽和度來降低纖維蛋白原水平，進(jìn)而改善患者血凝狀態(tài)，減少血壓波動，改善心臟功能；④改善患者的腦部缺血狀態(tài)，減少細(xì)胞死亡[11]。有研究顯示，腦梗死患者的OSAHS發(fā)病率顯著高于正常人[12]。但是目前針對CPAP對OSAHS患者腦血流的改善作用尚未見報道。以往有研究表明，奧格扎格雷鈉聯(lián)合低分子肝素鈣能很好地改善腦梗死合并OSAHS患者大腦中動脈的循環(huán)參數(shù)，從而改善患者的呼吸與神經(jīng)功能狀態(tài)[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的AHI、ODI、LSaO2和低氧飽和度的睡眠時間百分比等呼吸功能指標(biāo)均改善，且改善效果優(yōu)于對照組，進(jìn)一步證實了以往的實驗觀點[3]。治療后兩組腦動脈RI均降低，且觀察組降低更明顯。說明CPAP治療能改善患者的腦血流動力學(xué)，從而改善腦組織血供。與以往部分研究[13]結(jié)果一致。CPAP治療還可以改善患者的神經(jīng)功能缺損，提高日常生活能力，且隨著時間的延長其神經(jīng)功能恢復(fù)越好。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，且病死率低于對照組，說明CPAP治療安全有效。

本研究結(jié)果證實，CPAP能改善急性腦梗死合并OSAHS患者的腦循環(huán)血流，進(jìn)而改善患者的呼吸、神經(jīng)功能。但是本研究未檢測患者外周血清學(xué)指標(biāo)，隨訪時間僅半年，且樣本量相對較小。今后將對該治療方案進(jìn)行深入研究。

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滄州市科技計劃項目(151302087)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.026

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B

1002-266X(2017)05-0078-03

2016-08-31)