丙泊酚與右美托咪定全憑靜脈麻醉對(duì)食管癌根治術(shù)患者肺氧合功能及肺部并發(fā)癥的影響

韓佳韞，吳俊晶，韓超

(1宜興市腫瘤醫(yī)院，江蘇宜興214200；2宜興市人民醫(yī)院)

丙泊酚與右美托咪定全憑靜脈麻醉對(duì)食管癌根治術(shù)患者肺氧合功能及肺部并發(fā)癥的影響

韓佳韞1，吳俊晶1，韓超2

(1宜興市腫瘤醫(yī)院，江蘇宜興214200；2宜興市人民醫(yī)院)

目的 對(duì)比分析丙泊酚與右美托咪定全憑靜脈麻醉對(duì)食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期肺氧合功能及術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響。方法 選擇擇期行經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)的患者100例，隨機(jī)均分為P組、D組，分別使用丙泊酚、右美托咪定行全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)和維持。記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、補(bǔ)液量、輸血量)；麻醉前(T0)、切皮后2 h(T1)、術(shù)后24 h(T2)分別經(jīng)橈動(dòng)脈置管抽動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯?jì)算氧合指數(shù)(OI)；記錄兩組術(shù)后2周內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、補(bǔ)液量、輸血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與T0時(shí)比較，兩組T1、T2時(shí)OI值降低(P均<0.05)；P組降低更明顯(P均<0.05)。兩組術(shù)后2周內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 右美托咪定全憑靜脈麻醉對(duì)食管癌根治術(shù)患者氧合功能的改善作用優(yōu)于丙泊酚；二者對(duì)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響無(wú)差異。

食管癌根治術(shù)；丙泊酚；右美托咪定；全憑靜脈麻醉；氧合指數(shù)；肺部并發(fā)癥

氧合指數(shù)(OI)反映肺氧合和換氣功能，被認(rèn)為是術(shù)后早期預(yù)測(cè)肺部并發(fā)癥發(fā)生的可靠指標(biāo)，可以判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療[1]。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(肺炎、肺不張、呼吸功能不全)是食管癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常危及患者生命安全。早期發(fā)現(xiàn)、早期針對(duì)性治療是防治食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵[2]。丙泊酚、右美托咪定是全憑靜脈麻醉中最常用的鎮(zhèn)靜藥。研究認(rèn)為，丙泊酚、右美托咪定都具有一定的肺保護(hù)作用[3,4]，但二者對(duì)食管癌術(shù)后患者肺功能的影響尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究在食管癌根治術(shù)中分別使用丙泊酚、右美托咪定全憑靜脈麻醉，對(duì)比二者對(duì)患者圍術(shù)期肺氧合指數(shù)(OI)及術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1～12月宜興市人民醫(yī)院擇期行食管癌根治術(shù)的患者100例，男71例、女29例，年齡58～76歲，BMI 20～25 kg/m2，吸煙指數(shù)<100，術(shù)前PaO2≥90 mmHg，潮氣量≥400 mL，第1 秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)≥65%，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除心、肺、肝、腎、凝血功能異常及糖尿病、低蛋白血癥患者，術(shù)前均未行放化療。將患者隨機(jī)均分為P組、D組各50例，兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者家屬術(shù)前均簽知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 麻醉方法 兩組均禁飲食8 h。入室后監(jiān)測(cè)SpO2、ECG、BP、HR，并行右橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)：P組丙泊酚1 mg/kg靜注，D組右美托咪定0.5 μg/kg靜注，均15 min內(nèi)完成。患者意識(shí)消失后繼續(xù)給予芬太尼5 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg靜注，3 min后雙腔支氣管導(dǎo)管插管，機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg、RR 10～14次/min，維持PETCO235～45 mmHg。術(shù)前追加芬太尼5 μg/kg靜注，并以瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)靜脈泵注維持。麻醉維持：P組用丙泊酚100～200 μg/(kg·min)、D組用右美托咪定0.5～1 μg/(kg·min)靜脈泵注，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg，維持腦電雙頻指數(shù)值為50±5。術(shù)中必要時(shí)使用血管活性藥調(diào)節(jié)血壓[多巴胺6～30 μg/(kg·min)、硝酸甘油1～5 μg/(kg·min)]，控制血壓基礎(chǔ)值±20%。手術(shù)結(jié)束停用所有藥物，患者轉(zhuǎn)麻醉恢復(fù)室(PACU)監(jiān)測(cè)。當(dāng)患者意識(shí)清楚、自主呼吸恢復(fù)、循環(huán)穩(wěn)定后，拔除氣管導(dǎo)管。Steward評(píng)分>4分時(shí)，轉(zhuǎn)出PACU。

1.3 指標(biāo)觀察 ①記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、補(bǔ)液量、輸血量。②分別于麻醉前(T0)、切皮后2 h(T1)、術(shù)后24 h(T2)經(jīng)橈動(dòng)脈置管抽動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯?jì)算OI，OI=PaO2/FiO2。③記錄術(shù)后2周內(nèi)兩組肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、補(bǔ)液量、輸血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)間OI值比較 與T0時(shí)比較，兩組T1、T2時(shí)OI值降低(P均<0.05)；與D組比較，P組T1、T2時(shí)OI值升高(P均<0.05)。

表2 兩組不同時(shí)間OI值比較

注：與同組T0比較，*P<0.05；與D組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 P組術(shù)后發(fā)生肺炎18例、肺不張5例、急性肺損傷(ALI)5例、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例，D組分別為15、7、3、0例。兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

3 討論

雖然近年來(lái)手術(shù)技術(shù)的提高和手術(shù)器械的改進(jìn)，從整體上降低了食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但肺部并發(fā)癥仍然是食管癌術(shù)后最主要的并發(fā)癥和死亡原因[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，食管癌術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率超過(guò)了20%[6]。食管癌手術(shù)的特點(diǎn)決定了其對(duì)患者肺功能存在不可避免的影響。手術(shù)損傷呼吸肌，破壞胸廓的完整性，造成呼吸功能不全；長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作，擠壓術(shù)側(cè)肺和肺門，引起廣泛的微小肺不張及支氣管分泌物增多；膈神經(jīng)損傷、膈肌部分麻痹、術(shù)后疼痛恐懼減弱患者術(shù)后咳嗽功能；異常存在的胸腔積氣、積液以及胸腔胃，加劇限制性通氣障礙；肺充血和肺感染等病理狀態(tài)導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低和彌散功能障礙。以上均增加了肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能。手術(shù)應(yīng)激引起單核-巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可引起肺泡毛細(xì)血管基底膜損傷，肺通透性增加，導(dǎo)致肺泡水腫和持續(xù)的頑固性低氧血癥[7]。單肺通氣時(shí)，由于缺氧性肺血管收縮，非通氣側(cè)肺組織萎陷后肺血流量降低，再?gòu)?fù)張后，肺組織復(fù)氧可產(chǎn)生大量氧自由基，誘發(fā)強(qiáng)烈氧化應(yīng)激反應(yīng)[8]，直接損傷肺泡上皮及肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增高，肺泡上皮細(xì)胞變性壞死，氣血屏障完整性遭到破壞，從而影響肺組織的氣體交換功能[9]。

研究認(rèn)為，食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響因素包括年齡、吸煙史、血清C反應(yīng)蛋白水平、糖尿病史、術(shù)前FEV1低于預(yù)測(cè)值的65%、低蛋白血癥、失血和輸血量[10，11]。但以上研究均未將麻醉藥物作為影響因素進(jìn)行分析。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及在體實(shí)驗(yàn)均證明，丙泊酚可通過(guò)抗氧化損傷、抗炎癥反應(yīng)、抗細(xì)胞凋亡三大途徑發(fā)揮肺臟保護(hù)作用[12,13]。右美托咪定作為新型的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感興奮的作用。研究證實(shí)，右美托咪定可減輕肺組織炎性反應(yīng)，改善氧合，發(fā)揮肺保護(hù)作用[3,14]。然而不同麻醉藥物的使用對(duì)術(shù)后肺功能的影響仍然缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

OI是監(jiān)測(cè)肺氧合功能的敏感指標(biāo)。本研究中，兩組患者OI值T1、T2均降低，表明食管癌手術(shù)削弱了患者的肺氧合功能。而D組在T1、T2時(shí)OI值均高于P組，提示與丙泊酚相比，應(yīng)用右美托咪定麻醉，患者術(shù)后早期的肺氧合功能較強(qiáng)。這可能與右美托咪定較丙泊酚能更有效抑制手術(shù)應(yīng)激及氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[15]。炎癥介質(zhì)IL-6在術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生中發(fā)揮重要作用，而在我們前期的研究中已經(jīng)證明，右美托咪定較丙泊酚更能降低圍術(shù)期IL-6的水平[15]。但兩組術(shù)后肺部主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究中研究對(duì)象均選擇了肺功能相對(duì)正常的患者有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定全憑靜脈麻醉食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期OI優(yōu)于丙泊酚麻醉，提示右美托咪定的肺保護(hù)功能可能強(qiáng)于丙泊酚，但二者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)差異。

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江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目(JLY20140070)。

韓超(E-mail：staff940@yxph.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.021

R735.1

B

1002-266X(2017)05-0065-03

2016-11-20)