頸椎病患者針刀治療體位下的后側安全入路

覃興樂，李清鋒，蘇霞輝，徐森明，王有科，譚興領

(1右江民族醫學院附屬醫院，廣西百色533000；2右江民族醫學院)

頸椎病患者針刀治療體位下的后側安全入路

覃興樂1，李清鋒1，蘇霞輝1，徐森明2，王有科2，譚興領1

(1右江民族醫學院附屬醫院，廣西百色533000；2右江民族醫學院)

目的 探討頸椎病患者針刀治療體位(內收下頜頸椎前屈20°)下的后側安全入路。方法 選擇17例成年志愿者，用CT三維重建技術對其頸椎(C2～C7)進行掃描，測量兩側關節突關節外緣和上、下位椎體椎板重疊內緣交點至后正中線的水平間距，計算各數據的均值及其95%參考值。體表針刀進針安全區間介于C2～7整體內緣間距和外緣間距之間，體內針刀活動安全區間介于C2～7整體最小寬度與最大寬度之間。結果 針刀體表入路安全區間為距離后正中線16.90～21.00 mm，針刀體內活動安全區間為距離后正中線7.29～18.82 mm。結論 頸椎病患者針刀治療體位下，體表進針點選擇距離頸后正中線16.90～21.00 mm，以平行矢狀面和垂直椎體進針較為安全。

頸椎?。会樀?；螺旋CT；三維重建技術；頸椎解剖；手術入路

頸椎病是臨床常見病、多發病。流行病學調查顯示，我國每年新增頸椎病患者約100萬人[1]。目前西醫多采用消炎、鎮痛、擴張血管、營養神經的藥物進行治療，治愈率低、復發率高，臨床效果重復性及特異性差[2，3]。近年來，針刀療法治療各型頸椎病取得了顯著療效[4]，其臨床應用得到了迅速推廣和普及。但頸椎周圍有重要的神經、血管，針刀療法為非直視下的微創手術[5]，故存在一定的誤傷風險。2011年3月～2015年12月，本研究對17例成人頸椎在針刀治療體位下行CT三維重建成像，對所測得的數據進行分析，為臨床針刀后側入路治療頸椎病風險防范提供客觀、詳實的解剖學和影像學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從右江民族醫學院在校生中隨機抽取成年志愿者17例，經體檢及CT檢查排除頸椎先天畸形、外傷、骨質破壞等。其中男8例，女9例；年齡23～27歲，平均24.3歲。志愿者均簽署知情同意書。

1.2 CT掃描及三維重建 志愿者取俯臥位，身體長軸與機床平行，兩肩盡量下垂，內收下頜使頸椎前屈20°。采用德國西門子公司SOMATOM Definition AS+ 64排128層螺旋CT機對其進行橫斷位掃描。掃描基線平行于C2～T1終板，掃描范圍從C2椎體上緣至C7椎體下緣。掃描參數:電壓120 kV，電流250 mA，視野120 mm，掃描層厚2.5 mm，螺距1.375∶1，Pitch 1.0，重建層厚0.6 mm，W=300、L=35。將掃描圖像傳送至工作站進行三維重建后處理成像。

1.3 安全區間測算 在三維重建系統中打開間隔為0.6 mm的C2～7重建圖像，在后正位觀圖像上，以C2～7棘突中點連線為后正中線[6，7]，分別測量：兩側上下關節突外緣至后正中線的水平間距(外緣間距)；兩側上下位椎體椎板重疊內緣交點至后正中線的水平間距(內緣間距)。由康復醫學科及放射科醫師各1名分別進行測量，取均值。取值方法：①C2～7各內緣間距和外緣間距：分別取各內緣間距95%參考值的上限值、外緣間距95%參考值的下限值。②C2～7整體內緣間距和外緣間距：以各內緣間距95%參考值上限值的均值作為C2～7整體內緣間距，各外緣間距95%參考值下限值的均值作為C2～7整體外緣間距，計算整體內緣間距和外緣間距95%參考值。以其內緣間距95%參考值的上限值估計C2～7整體內緣間距，以其外緣間距95%參考值的下限值估計C2～7整體外緣間距。C2～7體表針刀進針安全區間：介于C2～7整體內緣間距和外緣緣間距之間。④C2～7各上下位椎體椎板重疊內緣交點與關節突關節外緣之間的寬度：各外緣間距減去內緣間距即為上下位椎體椎板重疊內緣交點與關節突關節外緣之間的寬度，計算均值并以95%參考值估計其寬度。⑤C2～7上下位椎體椎板重疊內緣交點與關節突關節外緣之間的整體寬度：分別計算各上下位椎體椎板重疊內緣交點與關節突關節外緣之間的寬度95%參考值的下限值、上限值，并以95%參考值估計，取其下限值為上下位椎體椎板重疊內緣交點與關節突關節外緣之間的整體最小寬度，其上限值為上下位椎體椎板重疊內緣交點與關節突關節外緣之間的整體最大寬度。C2～7體內針刀活動安全區間：介于C2～7整體最小寬度與最大寬度之間。

2 結果

2.1 C2～7兩側關節突內、外緣間距比較 C2～3、C3～4、C4～5、C5～6、C6～7同一水平關節突關節的左右兩側外緣間距、內緣間距比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。將以上兩組數據的左右側值分別作為同一整體，分別計算C2～7整體外緣間距、內緣間距及其95%參考值范圍。見表1、2。

表1 C2～C7兩側內外緣間距

表2 C2～C7整體外緣間距與內緣間距及其95%參考值范圍

2.2 C2～7體表針刀入路安全區間 距正中線距離：C2～3為15.55～21.25 mm、C3～4為16.27～22.18 mm、C4～5為16.13～22.35 mm、C5～6為15.57～22.22 mm、C6～7為14.62～21.62 mm。C2～C7內緣間距95%參考值上限值均值為(15.63±0.65)mm，其95%參考值范圍為14.36～16.90 mm；外緣間距95%參考值的下限值的均值為(21.92±0.47)mm，其95%參考值范圍為21.00～22.84 mm；則C2～7整體內緣間距95%參考值上限值為16.9 mm，外緣95%參考值下限值為21.00 mm。C2～7體表針刀入路安全區間為距離后正中線16.90～21.00 mm。

2.3 C2～7兩側上下位椎體椎板重疊內緣交點至關節突外緣的寬度 C2～3、C3～4、C4～5、C5～6、C6～7同一水平關節突關節的兩側上下位椎體椎板重疊內緣交點至關節突外緣的寬度比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。將以上數據左右側值作為同一整體，計算C2～7各上、下位椎體椎板重疊內緣交點至關節突外緣整體寬度及其95%參考值極值。見表3。

表3 C2～C7兩側上下位椎體椎板重疊內緣交點至關節突外緣的整體寬度、95%參考值極值(mm)

2.4 C2～7體內針刀活動安全區間 C2～C7各上、下位椎體椎板重疊內緣交點至關節突外緣的寬度95%參考值下限值為(8.97±1.68)mm，95%參考值上限值為(17.50±1.32)mm。C2～C7上、下位椎體椎板重疊內緣交點至關節突外緣的整體寬度95%參考值下限值為7.29 mm，上限值為18.82 mm。C2～7體內針刀活動安全區間為7.29～18.82 mm。

3 討論

頸椎病又稱頸椎綜合征，是由于頸部軟組織勞損及頸椎的退變、骨質增生，壓迫神經根頸部脊髓、椎動脈或交感神經而引起的一系列癥狀體征[8]。頸椎病常見類型有神經根型、脊髓型、椎動脈型、頸型和交感神經型[9]。頸椎病的發病率呈逐年增高和年輕化趨勢，引起臨床重視。針刀治療頸椎病主要作用于頸-頸肌及頸-肩肌，已成為頸椎病重要的保守治療手段[4]。劉福水等[10]研究提示，針刀治療頸椎病療效優于針灸，其臨床有效率為80%～100%[11]。針刀治療主要從后側入路，治療點多位于頸椎椎體骨突出處，如關節突周圍的肌肉附著處等。但針刀治療是閉合性操作，如術者對人體解剖特別是局部解剖不熟悉，操作手法不當，容易造成誤傷。目前對針刀治療點施術入路的解剖形態和重要結構的準確定位、測量和斷面解剖特征的研究，未見國外有相關文獻報道，國內近十年僅有3篇。對針刀后側入路治療頸椎病的安全性探討僅限于尸體解剖，對臨床有一定指導作用，但尸體觀測的體位多為中立位，這與臨床針刀治療體位前屈位相差較大；而且尸體標本經甲醛浸泡后椎周肌蛋白凝固，肌肉變短，椎間隙變小，因此所測數據不能更準確反映臨床實踐操作時的體位，尤其是前屈位時頸椎椎板打開，椎板間的間隙變大，關節突關節也呈打開狀態，如臨床操作不當，可誤傷重要解剖結構，引發醫療事故。

多層螺旋CT掃描速度快，先進的三維重建功能可將原始CT掃描圖像疊加，選取骨組織密度值，剔除軟組織影，重建冠狀面、矢狀面、水平面圖像及三維立體圖像[12]?？梢垣@得臨床治療體位下人體頸椎空間解剖結構。本研究結果表明，在收緊下頜頸椎前屈20°的治療體位下，C2～C7上、下位椎體椎板重疊內緣交點至后正中線的整體水平距離為14.36～16.90 mm，關節突關節外緣至后正中線的整體水平距離為21.00～22.84 mm。據此認為針刀安全入路宜選擇距離后正中線16.90～21.00 mm，垂直進針較為安全。只要控制針刀末端不超過關節突外緣和上下椎板交點內緣，就不易損傷頸部的血管、神經或進入椎管。如對C2～7各節段關節突治療選擇更精確的入路，可參考以下數據，安全區間：C2～C315.55～21.25 mm，C3～C416.27～22.18 mm，C4～C516.13～22.35 mm，C5～C615.57～22.22 mm，C6～C714.62～21.62 mm。進針后，C2～7針刀治療的安全寬度約為7.29～18.82 mm。這與國內研究[7，13]對骨骼標本及尸體測量的結果有一定出入。但我們認為對活體在治療體位下的測量更精確。

本研究通過CT三維重建技術測量治療體位下對人體頸椎解剖結構，重建的CT三維圖片能客觀體現人體頸椎椎間解剖關系。所測得的數據可為臨床針刀后側入路治療頸椎病提供安全進針點和操作區域，對提高治療效果及安全有一定作用。本研究不足之處為納入樣本數較少，今后將進一步擴大樣本量，建立相關數據庫，為臨床治療提供更多的影像學依據。

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廣西科學研究與技術開發計劃項目(桂科攻1140003B-90)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.018

R681.5

B

1002-266X(2017)05-0056-03

2016-10-05)