參附注射液聯合小劑量糖皮質激素治療對老年重癥肺炎患者血管內皮功能與凝血狀態的影響

王立民，張建，戈艷蕾，李球兵，王紅陽

(1華北理工大學附屬醫院，河北唐山063000；2玉田縣醫院)

參附注射液聯合小劑量糖皮質激素治療對老年重癥肺炎患者血管內皮功能與凝血狀態的影響

王立民1，張建2，戈艷蕾1，李球兵1，王紅陽1

(1華北理工大學附屬醫院，河北唐山063000；2玉田縣醫院)

目的 探討參附注射液聯合小劑量糖皮質激素對老年重癥肺炎患者血管內皮細胞功能與凝血狀態的影響。方法 選擇老年重癥肺炎患者263例，采用隨機數字表法將患者分為A、B、C組，分別87、87、89例。三組均給予常規治療，B組在常規治療基礎上應用氫化可的松100 mg/次靜脈滴注，2次/d；C組在B組治療基礎上加參附注射液100 mL/次，以 20 mL/h 連續靜脈泵入，2 次/d。三組均治療7 d。治療前及治療24、72、96、120 h檢測內皮細胞功能指標：E 選擇素(sE-selectin)、血管性血友病因子(vWF)，凝血指標：活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、血小板(PLT)，并做血栓彈力圖(TEG)檢測凝血反應時間(R值)、凝固時間(K值)、凝血形成速率(α角)、凝血最終強度(MA值)；用急性生理學與慢性健康評分系統(APACHEⅡ)評估患者疾病嚴重程度。結果 治療96、120 h，B、C組 APACHEⅡ評分低于A組(P均<0.05)，C組低于B組(P均<0.05)。治療48、72 h，C組sE-selectin、vWF、 D-D 及TEG的R值、K值低于A、B組，PLT高于A、B組(P均<0.05)。結論 參附注射液聯合小劑量糖皮質激素治療可有效減輕老年重癥肺炎患者血管內皮細胞功能障礙，改善凝血狀態。

肺炎，重癥；老年人；參附注射液；血管內皮功能；凝血學

肺炎是老年人常見疾病。盡管治療手段及抗生素的應用不斷完善，但老年人重癥肺炎的病死率仍為50%左右[1]。越來越多的證據顯示嚴重感染過程中，病原體或內毒素直接或間接作用可引起血管內皮功能障礙，而血管內皮功能障礙是誘導并加重疾病進展、導致凝血障礙、形成彌散性血管內凝血、多器官功能障礙綜合征(MODS)的基礎環節[2，3]。因此臨床對重癥感染強化抗炎治療的同時，亦高度重視對血管內皮功能的保護。參附注射液有益氣固脫、補氣生血、回陽救急的功效，為扶正補虛之要藥。臨床應用發現，參附注射液對重癥感染疾病有較好的輔助治療作用，可降低機體強炎癥反應，提高免疫功能，降低病死率[4，5]。我們前期研究顯示，重癥感染救治中應用小劑量糖皮質激素(如氫化可的松)有利于患者的恢復[6]。本研究對參附注射液聯合小劑量糖皮質激素對老年重癥肺炎患者血管內皮細胞功能與凝血狀態的影響進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2016年1月華北理工大學附屬醫院收治的老年重癥肺炎患者263例，男143例、女124例；年齡60～75(67.9±7.6)歲?；颊呔?006年中華醫學會呼吸病學分會制定的重癥肺炎診斷標準[7]：①意識障礙，呼吸頻率≥30次/min；②X線檢查顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大≥50%；③氧合指數(PaO2/FiO2)<300，氧分壓(PaO2)<60 mmHg，需應用機械通氣治療；④少尿：尿量<20 mL/h，或<80 mL/4 h，或并發急性腎衰竭，需透析治療；⑤動脈收縮壓<90 mmHg，并發膿毒性休克。凡符合上述標準1項及以上者診斷為重癥肺炎。排除標準：白細胞計數<1×109/L 或中性粒細胞計數<0.5×109/L；器官移植術后；用潑尼松類激素治療>1個月；嚴重免疫抑制(血液病、艾滋病、骨髓移植后)；住院24 h內死亡或自動出院，病情未愈自動出院或轉院。采用隨機數字表法將患者分為A、B、C組，分別87、87、89例。三組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 三組均給予改善通氣、抗感染、祛痰、平喘、糾正水與電解質平衡等常規治療。B組在常規治療基礎上應用氫化可的松100 mg/次，加入生理鹽水200 mL靜脈滴注，2次/d；C組在B組治療基礎上加參附注射液100 mL/次，加入5%葡萄糖注射液100 mL以 20 mL/h 連續靜脈泵入，2 次/d。三組均治療7 d。

1.3 疾病嚴重程度評價 分別于入院當天(治療前)及治療96、120 h 采用急性生理學與慢性健康評分系統(APACHEⅡ)評估患者疾病嚴重程度，總分71分，分值越高疾病越嚴重。

1.4 血管內皮細胞功能及凝血指標檢測 入院當天(治療前)及治療24、72、96、120 h采集三組靜脈血5 mL，注入含EDTA的抗凝管中混勻，分離血清。用ELISA法檢測血管內皮細胞功能指標：血清E選擇素(sE-selectin)、血管性血友病因子(vWF)；用全自動生化儀檢測凝血指標：活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、血小板(PLT)。并做血栓彈力圖(TEG)檢測凝血反應時間(R值)、凝固時間(K值)、凝血形成速率(α角)、凝血最終強度(MA值)。

2 結果

2.1 三組治療前后APACHEⅡ評分比較 三組治療前APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療96、120 h，B、C組 APACHEⅡ評分低于A組(P均<0.05)，C組低于B組(P均<0.05)。見表1。

表1 三組治療前后APACHEⅡ評分比較(分

注：與A組同時間點比較，*P<0.05；與B組同時間點比較，▲P<0.05。

2.2 三組治療前后內皮細胞功能及凝血指標比較 見表2、3。

表2 三組治療前后內皮細胞功能及凝血指標比較

注：與A組同時間點比較，*P<0.05；與B組同時間點比較，▲P<0.05。

表3 三組治療前后TEG指標比較

注：與A組同時間點比較，*P<0.05；與B組同時間點比較，▲P<0.05。

3 討論

APACHEⅡ是目前最有權威的用于評價危重癥的系統之一，APACHEⅡ分值越高，病情越重，死亡風險越大。通過對比入住呼吸重癥監護室的重癥肺炎死亡患者與存活患者APACHEⅡ發現，APACHEⅡ能較好地反應重癥肺炎的預后及病情嚴重程度[8]。因此本研究選擇APACHEⅡ作為參附注射液聯合小劑量糖皮質激素治療老年重癥肺炎的效果判斷指標，結果顯示C組 APACHEⅡ降低更為顯著，說明參附注射液聯合小劑量糖皮質激素治療重癥肺炎有效。

重癥感染可引發機體血管內皮細胞功能障礙，是病情進展、惡化、誘導MODS形成的基礎[2，3]。喬萬海等[9]研究發現，MODS患者血管內皮細胞功能受損，外周血中循環內皮細胞、內皮細胞微粒的數量明顯增加，且與疾病嚴重程度呈正相關。sE-selectin和vWF是反映內皮細胞損傷程度的典型因子，與急危重癥的疾病程度、APACHEⅡ評分呈正相關。本研究中B、C組治療后sE-selectin、vWF均下降，且以C組下降更為顯著，說明參附注射液與小劑量糖皮質激素聯合應用可保護老年重癥肺炎患者的內皮細胞功能。重癥感染時血管內皮功能障礙機制涉及內皮細胞凋亡、轉錄因子κB(NF-κB)信號、Toll樣受體通路過度激活及血管張力變化等[10，11]。動物實驗結果顯示，參附注射液可改善膿毒癥動物的細胞氧代謝情況，抑制組織或血管內皮細胞NF-κB通路的活化，減少血管內皮細胞凋亡等[12，13]；而小劑量糖皮質激素可直接抑制細菌、內毒素等對血管內皮細胞的攻擊作用，并能調整血管收縮物質與血管舒張物質之間的動態平衡[14]。因此二者聯合應用對重癥肺炎患者血管內皮功能的保護作用更佳。

凝血障礙與重癥肺炎嚴重程度及預后密切相關。目前常用APTT、PLT、D-D等輔助診斷常見急危重癥如重癥肺炎、膿毒血癥、MODS等的病情嚴重程度[15，16]。TEG可反映血液凝固及纖維蛋白形成的動態過程。研究認為，TEG可輔助鑒別彌散血管內凝血患者的高凝期和低凝期，可用于監測和診斷重癥感染及創傷造成的凝血功能障礙[17]。本研究結果顯示，與其他兩組比較，C組APTT、 D-D 及TEG的R值、K值降低，PLT增高，說明參附注射液與小劑量糖皮質激素聯合應用可減輕老年重癥肺炎患者的凝血功能障礙。重癥感染早期凝血功能障礙的關鍵是內皮功能損傷而激活全身凝血系統，血液處于高凝狀態；因此給予參附注射液聯合小劑量糖皮質激素治療后，隨著患者血管內皮功能好轉，其血凝障礙亦改善。此外參附注射液本身具有清熱解毒、活血化瘀及扶正祛邪的功效，可以改善危重癥患者的血液動力學[12]。

綜上所述，參附注射液與小劑量糖皮質激素聯合應用可有效減輕老年重癥肺炎患者血管內皮細胞功能損傷，改善凝血狀態，有利于疾病轉歸。

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2016-10-09)