血壓正常的慢性腎臟病患者的夜間血壓研究

李松楊，陳 松，馬 駿，武立群，易 揚，宣 怡

（上海靜安區中心醫院（復旦大學附屬華山醫院靜安分院），a.腎內科；b.老年科，上海200040）

血壓正常的慢性腎臟病患者的夜間血壓研究

李松楊a，陳 松b，馬 駿a，武立群b，易 揚a，宣 怡a

（上海靜安區中心醫院（復旦大學附屬華山醫院靜安分院），a.腎內科；b.老年科，上海200040）

目的了解診室血壓正常的慢性腎臟患者（CKD）夜間血壓狀況，夜間高血壓的發生率。方法選擇診室血壓正常的CKD患者236例，男69例，女167例，年齡平均（55.8±15.1）歲。根據腎小球濾過率（GFR）將患者分為CKD 1期（119例），GFR≥90 ml／（min·1.73 m2），CKD 2期（73例），GFR 60～89 ml／（min·1.73 m2），CKD 3～5期（44例），GFR分別為30～59 ml／（min·1.73 m2），15～29 ml／（min·1.73 m2），＜15 ml／（min·1.73 m2），正常對照組（50例）。采用美國Spacelab無創便攜式動態血壓監測儀進行24小時血壓監測。結果發現夜間動態血壓均值升高79例，達33.5%（79／236例），對照組無夜間高血壓發生。夜間高血壓以舒張壓升高為主，其次為夜間收縮壓及舒張壓同時升高，46例患者僅夜間出現高血壓。隨著CKD分期的提高，CKD患者夜間收縮壓也相應升高，但僅CKD3～5期組與CKD1期組差異有統計學意義（P＜0.05），但3組夜間舒張壓差異無統計學意義。同樣，夜間高血壓的發生率也隨著CKD分期的提高而升高，3組分別為31.1%，35.6%，36.4%。結論血壓正常的CKD患者夜間高血壓發生率高，在CKD患者中應當提倡動態血壓監測，以發現夜間高血壓及其他異常情況，為臨床診斷，治療提供可靠依據。

腎炎；血壓；高血壓

慢性腎臟病（CKD）是涉及多種病因的進行性發展的腎臟疾病，其發病率逐年升高，嚴重威脅人類健康。來自美國的一項基于西班牙裔及拉丁美洲裔成人的橫斷面研究顯示，CKD患病率為13.7%，女性為13%［1］。而在中國，CKD的患病率為10.8%，在CKD患者中，高血壓患病率達60.2%［2］，國內的一項多中心，非透析CKD研究顯示，高血壓患病率達67.3%，而控制率僅33.1%（血壓＜140／90 mm Hg，1 mm Hg＝0.133 kPa）［3］，而在接受血液透析和腎臟移植的終末期腎臟病患者中80%～90%患有高血壓，腎臟既是高血壓的靶器官，也是腎性高血壓的始動器官［4］。高血壓是腎臟病和心血管疾病發生發展的危險因素，既是CKD的原因又是其并發癥，對CKD患者危害極大［5］。因此，關注CKD患者的血壓，對其預防和治療，對延緩終末期腎臟病發生發展具有重要意義。臨床上對CKD患者的日間血壓關注較多，而其夜間血壓狀況，由于需要動態血壓來判斷，研究相對要少；本研究主要探討診室血壓正常的CKD患者的夜間血壓狀況，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月至2016年9月在我院就診無高血壓且診室血壓正常的CKD 1～5期患者236例，均為門診病例。CKD的診斷和分期按美國腎臟病基金會（NKF）腎臟生存質量指導（KDOQI）工作組織制定的腎臟病／透析臨床實踐指南［6］提出的定義和分期標準。根據CKD分期，將患者分為CKD 1期，CKD 2期，CKD 3～5期（由于CKD 4～5期僅9例，故與CKD 3期為同組）共3組，選擇健康人群50例作為對照組。CKD 1期119例，男23例，女96例，年齡（47.9±13.1）歲。原發病為慢性腎炎56例，慢性腎盂腎炎32例，慢性間質腎炎16例，腎動脈硬化5例，糖尿病腎病4例，腎結石3例，痛風性腎病，海綿腎，腎囊腫各1例，病程（43.75±62.99）月。CKD 2期73例，男28例，女45例，年齡（61.4± 10.5）歲。原發病為慢性腎炎27例，慢性腎盂腎炎15例，慢性間質腎炎11例，糖尿病腎病9例，腎動脈硬化4例，單腎萎縮3例，腫瘤相關性腎病2例，孤立腎及多囊腎各1例，病程（74.02±96.65）月。CKD 3～5期44例，男18例，女26例，年齡（67.6±14.8）歲。原發病為慢性腎炎16例，慢性腎盂腎炎10例，慢性間質腎炎，缺血性腎病各5例，腎動脈硬化4例，糖尿病腎病，海綿腎，孤立腎，腫瘤相關性腎病各1例，病程（83.07±105.21）月。正常對照組50例，男女各25例，年齡平均（62.6±11.5）歲。經體檢血壓正常，經相應檢查排除了心血管及腎臟病的健康人群。

1.2 納入及排除標準 納入標準：選擇血壓正常的CKD1～5期患者（無高血壓，經過3次以上非同日診室血壓測量均正常＜140／90 mm Hg）。排除標準：CKD 1～5期伴高血壓的患者，包括血壓經治療已控制正常者，無高血壓但動態血壓測量當日診室血壓升高者。動態血壓合格率小于80%，夜間血壓測量低于7次者，再次監測仍未合格者。

1.3 夜間高血壓診斷標準［9］夜間動態血壓≥120／70 mm Hg。

1.4 偶測血壓測量 診室血壓測量，采用標準的汞柱血壓計，按文獻［7］方法，收縮壓取柯氏第一音，舒張壓取柯氏第五音。測量時要求患者休息10分鐘后坐位測量血壓2次，每次間隔1分鐘。取動態血壓測量當日及其前2周共3次血壓測量的6個數據均值作為偶測血壓，每次測量為同一上臂。根據2010版高血壓防治指南，血壓＜120／80 mm Hg為正常血壓，血壓120～139／80～89 mm Hg為正常高值，血壓≥140／90 mm Hg為高血壓。

1.5 動態血壓測量 24小時動態血壓監測采用美國Spacelab無創攜帶式ABPM儀，袖帶充氣壓在40～259 mm Hg（5.32～34.5 k Pa）范圍內自動調節。調定白晝每30分鐘自動測壓1次，夜間每60分鐘自動測壓1次，監測時間不少于23小時，夜間不少于7小時，晝夜時間分配為白晝6：00～22：00，夜間22：00～6：00。24小時有效監測的次數不低于讀數的80%，夜間不少于7次，ABPM均數正常參考值以24小時＜130／80 mm Hg，白晝＜135／85 mm Hg，夜間＜120／70 mm Hg為標準［8-9］。

1.6 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示；兩組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組均數比較采取方差分析；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

236例CKD患者中，發現夜間動態血壓均值升高79例，達33.5%（79／236）。表現為夜間收縮壓升高12例，夜間舒張壓升高40例，夜間收縮壓與夜間舒張壓同時升高27例。79例患者中僅夜間出現高血壓患者46例，晝夜血壓均升高18例，15例夜間高血壓伴24小時動態血壓均值升高。見表1～4。

表1 兩組診室血壓及24 h動態血壓，日間和夜間動態血壓比較（±s）

表1 兩組診室血壓及24 h動態血壓，日間和夜間動態血壓比較（±s）

注：收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），夜間收縮壓（nSBP），夜間舒張壓（nDBP），24小時收縮壓及舒張壓（24hSBP，24hDBP），白晝收縮壓及舒張壓（dSBP，dDBP）

組別例數年齡（歲）診室血壓（mmHg）24 h動態血壓（mm Hg）白晝動態血壓（mmHg）夜間動態血壓均值（mm Hg）SBP DBP 24 hSBP 24 hDBP dSBP dDBP nSBP nDBP非夜間高血壓157 55.3±15.1 118.9±11.9 77.4±6.6 111.5±9.4 67.3±6.2 114.1±10.1 69.2±6.9 102.0±11.9 60.7±5.4夜間高血壓 79 56.7±15.3 123.5±9.5 79.8±6.6 123.4±9.9 75.7±7.0 124.4±10.4 76.3±7.7 120.7±10.8 73.4±6.0 t值0.649 3.020 2.659 9.015 9.438 7.357 7.172 11.761 10.083 P值＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

表2 兩組體質量指數及檢驗數據比較（±s）

表2 兩組體質量指數及檢驗數據比較（±s）

注：高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）；血肌酐（Cr）；尿酸（UA）；甲狀旁腺素（PTH）；體質量指數（BMI）

組別例數BMI血糖（mmol／L）膽固醇（mmol／L）HDL-C（mmol／L）Cr（μmol／L）UA（μmol／L）PTH（ng／L）尿蛋白（g／24 h）非夜間高血壓157 22.2±2.9 5.6±1.6 5.1±1.1 1.4±0.4 76.8±66.0 309.0±86.9 46.9±27.0 0.30±0.24夜間高血壓 79 23.3±3.4 5.7±1.0 5.2±1.2 1.3±0.4 99.6±86.5 322.0±102 56.0±46.6 0.53±0.42 t值2.619 0.500 0.647－1.818 3.052 1.324 1.900 5.349 P值＜0.01＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01

表3 兩組診室血壓及24 h動態血壓，白晝與夜間動態血壓比較（±s）

表3 兩組診室血壓及24 h動態血壓，白晝與夜間動態血壓比較（±s）

組別例數年齡（歲）診室血壓（mm Hg）24 h動態血壓（mm Hg）白晝動態血壓（mmHg）夜間動態血壓均值（mm Hg）SBP DBP 24 hSBP 24 hDBP dSBP dDBP nSBP nDBP對照組50 62.2±11.5 122.6±10.7 78.0±6.0 113.0±6.7 67.8±4.8 116.6±6.9 70.8±5.5 100.84±7.11 58.90±4.77 CKD組236 55.78±15.1 120.4±11.3 78.2±6.7 115.5±10.1 70.1±7.5 117.5±11.3 71.5±7.9 108.29±14.52 64.95±8.22 t值2.832 1.293 0.147 1.678 2.091 0.542 0.598 3.531 5.042 P值＜0.01＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01

表4 CKD不同分期患者之間診室血壓及血壓變化比較和夜間高血壓發生率比較（±s）

表4 CKD不同分期患者之間診室血壓及血壓變化比較和夜間高血壓發生率比較（±s）

注：與CKD 1期比較，*P＜0.01；與CKD 2期比較，＃P＜0.05

組別例數年齡（歲）診室血壓（mm Hg）24 h動態血壓（mm Hg）白晝動態血壓（mm Hg）夜間動態血壓（mm Hg）SBP DBP 24 hSBP DBP dSBP dDBP nSBP nDBP夜間高血壓率［例（%）］CKD 1期119 47.9±13.1 120.7±6.9 79.7±10.1＃114.8±10.3 70.9±6.8 117.0±10.8 72.5±7.1＃106.2±14.0 65.1±6.8 31（31.1）CKD 2期73 61.4±10.5*120.4±11.9 77.6±11.9 115.5±10.2 70.4±6.8 117.6±10.4 71.5±7.1 108.9±12.4 65.2±8.1 26（35.6）CKD 3～5期44 67.6±14.8*＃119.6±13.5 75.0±7.5 117.2±14.2 67.3±9.9*＃119.1±14.2 68.5±10.4*＃113.6±17.9*64.0±10.7 16（36.4）統計值F＝83.58 F＝0.14 F＝8.95 F＝1.473 F＝6.068 F＝0.967 F＝7.767 F＝4.24 F＝0.35χ2＝0.420 P值＜0.01＞0.05＜0.01＞0.05＜0.05＞0.05＜0.01＜0.05＞0.05＞0.05

3 討 論

本研究選擇了236例不同病因，無高血壓病史且診室血壓正常的CKD 1～5期患者進行了夜間動態血壓研究；其中，CKD1期119例（50%），CKD2期73例（31%），CKD 3～5期44例（19%）；結果發現，在這些患者中，夜間高血壓發生率達33.5%，而對照組無1例出現夜間高血壓。79例夜間動態血壓升高的患者中，主要是夜間舒張壓升高，達50.6%（40／79例），其次是夜間收縮壓及舒張壓均升高，達34.2%（27／79例），夜間收縮壓升高15.2%（12／79例）。46例患者僅夜間出現高血壓，其余患者分別出現晝夜高血壓，或者夜間高血壓伴24小時動態血壓升高。

CKD夜間有高血壓的患者，其診室血壓和夜間血壓水平均高于無夜間高血壓的患者（P＜0.01）。盡管對照組年齡要顯著高于CKD患者，兩組診室血壓差異無統計學意義，但CKD患者的夜間血壓要顯著高于對照組（P＜0.01）。CKD患者與正常人比較，夜間血壓要高。24小時舒張壓CKD，患者要高于對照組（P＜0.05），但白晝血壓兩組之間差異無統計學意義。隨著CKD分期的提高，患者的年齡也相應提高，3組患者年齡差異有統計學意義。CKD不同分期患者的診室收縮壓差異無統計學意義，但CKD 1期患者的診室舒張壓卻顯著高于CKD 3～5期患者。24小時收縮壓，白晝收縮壓，3組間隨著CKD分期的提高，其收縮壓也相應升高，但組間比較差異并無統計學意義；但舒張壓確未顯示相同規律，24小時舒張壓與白晝舒張壓，CKD 1期與CKD 3期比較差異有統計學意義，CKD 2期與CKD 3期比較差異有統計學意義。3組夜間血壓水平比較，顯示夜間收縮壓隨著CKD分期的提高，其血壓也相應升高，但組間比較，僅CKD 3～5期患者夜間收縮壓顯著高于CKD1期患者；3組間夜間舒張壓水平相近。文獻［10］顯示，CKD晚期［eGFR（eGFR）＜15 ml／（min·1.73 m2）］夜間動態血壓高于CKD中期［eGFR≥15 ml／（min·1.73 m2），＜60 ml／（min· 1.73 m2）］，CKD中期高于CKD早期［eGFR＞60ml／（min·1.73 m2）］，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。本組研究結果之所以與文獻有所不同，可能與我們選擇無高血壓的病例，且CKD 2期與CKD 3～5期樣本量偏少，分期不同有關。而隨著CKD分期的提高，CKD患者夜間高血壓的發生率也相應升高，但3組患者間差異并無統計學意義，同樣也可能與CKD 2期，CKD 3～5期樣本量偏少有關。在出現夜間高血壓患者中，占前5位的病因分別是慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，慢性間質性腎炎，腎動脈硬化，糖尿病腎病。

夜間高血壓是原發性高血壓的常見現象，夜間血壓水平的增高比晝間高血壓產生的危害更嚴重，是原發性高血壓患者心腎損害的危險因素，易導致心、腦、腎等靶器官損害［11-12］。本研究中，在血壓正常的CKD患者中，夜間高血壓高達33.5%，馬世興等［13］選擇診室血壓達標率（＜140／90 mm Hg）為35.9%，未達標為64.1%的CKD伴高血壓的337例患者進行動態血壓分析，結果夜間高血壓發生率為77.2%；而在130例動態血壓全天控制達標的患者中，仍有44.6%患者出現夜間高血壓。本研究結果和文獻都提示在CKD患者中，夜間高血壓有很高的發生率，與原發性高血壓一樣，也是常見現象。

在研究中，有46例患者僅在夜間出現高血壓，以夜間舒張壓升高為主，為58.7%（27／46），其次，夜間收縮壓及舒張壓升高均升高者占23.9%（11／46），夜間收縮壓升高者占17.4%（8／46）。這種僅夜間高血壓現象，也稱夜間隱性高血壓。Yano等［14］根據血壓升高的時間段，將隱性高血壓分為清晨，白天，夜間隱性高血壓3種類型。文獻［15-16］認為，隱性高血壓在CKD患者中常見，與腎小球濾過率下降，蛋白尿，心血管靶器官損害相關，與無夜間高血壓患者相比，夜間有高血壓的患者靶器官損害及心血管死亡風險增加。我們的研究顯示，與非夜間高血壓患者相比，夜間高血壓患者的24小時尿蛋白，血肌酐水平要明顯升高，提示夜間高血壓患者的靶器官（腎臟）損害較非夜間高血壓患者嚴重，支持文獻的觀點。此外，盡管夜間高血壓患者的平均體質量指數（BMI）在正常范圍，但與非夜間高血壓患者相比差異有統計學意義。文獻［17-18］研究認為，BMI，腰圍，腰臀圍是患高血壓，高血糖以及兩者聚集的重要預測因子，三者中以BMI重要性最高。在調查研究的人群中，心血管危險因素中的高血壓，糖尿病，高甘油三酯血癥的檢出率隨BMI增加而增加。我們的結果支持上述觀點。此外，兩組血糖，血脂，血尿酸，甲狀旁腺素之間差異并無統計學意義，但兩組膽固醇均高于正常值，高密度酯蛋白膽固醇均低于正常值，提示，CKD患者存在較高的心血管危險因素。本研究中，無高血壓的CKD患者，夜間高血壓達33.5%，這類患者是否需要治療，何時治療是需要探討的問題。我們對部分這類患者進行了重復檢測，發現個別有夜間高血壓患者復查時血壓正常了，有的仍然為夜間高血壓；我們認為，對夜間高血壓患者需要進行鑒別，是偶然的，還是持續的，對復查后仍有夜間高血壓的患者，可能是持續夜間高血壓，需要治療，這樣可以避免靶器官損害。Huangfu等［19］研究顯示，對原發性高血壓者采取早晨或睡前2～4小時給相同降壓藥，治療后與治療前相比，兩種給藥時段都可以使血壓下降；但睡前2～4小時給藥，在血壓晨峰和夜間高血壓發生率要更少。故建議，對夜高血壓患者以睡前2～4小時服藥為宜。

綜上所述，我們與文獻的研究都顯示CKD患者夜間高血壓發生率高，本研究中即使無高血壓史的CKD患者也有超過1／3者存在夜間高血壓，值得重視。文獻［15，20］認為，夜間血壓（包括隱性夜間高血壓）是蛋白尿，腎小球濾過率下降，左心室質量量指數的獨立預測指標，應當重視CKD患者的夜間高血壓的防治；對CKD患者應提倡進行動態血壓檢查，以便發現診室血壓未能顯示的夜間高血壓和其它異常血壓狀況，及早干預，降低心血管危險因素。

（本文的主要統計學處理由我院中醫科博士，張天嵩副院長，天津南開大學數學科學學院高慶怡碩士幫助完成，特此志謝！）

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Study of nocturnaI hypertension in patients with chronic kidney disease by normaI bIood pressure

Li Songyanga，Chen Songb，Ma Juna，Wu Liqungb，Yi Yanga，Xuan Yia
a.Department of Nephrology；b.Department of Geriatrics，Jing’an District Central Hospital of Shanghai，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China Corresponding author：Li Songyang，Email：shlisongyang＠163.com

ObjectiveTo investigate the conditions of night blood pressure in patients with chronic kidney disease（CKD）by normal blood pressure and the incidence of nocturnal hypertension.MethodsA total of 236 CKD patients with normal blood pressure were selected，69 cases male，167 cases female，the average age（55.8±15.1）years old.The patients were divided into CKD1 grade（1 194 cases），GFR≥90 ml／（min·1.73 m2），CKD2 grade（73 cases），GFR 60-89 ml／（min·1.73 m2），CKD 3-5 grade（44 cases），GFR 30-59 ml／（min·1.73 m2），15-29 ml／（min ·1.73 m2），＜15 ml／（min·1.73 m2），respectively，according to the glomerular filtration rate.Fifty healthy subjects were enrolled as control group.24 h ambulatory blood pressure was monitored in these patients by Spacelab noninvasive ambulatory blood pressure instrument made in the United States.ResuItsNocturnal ambulatory blood pressure（mean）increased in 79 cases，33.5%（79／236 cases）.But in control group，there was no nocturnal hypertension.Mainly night time diastolic blood pressure increased，others were either systolic or diastolic blood pressure increased.Forty-six patients had hypertension only in the night.The night time systolic blood pressure of CKD patients were also corresponding increased by the increased CKD stage，but only the CKD3-5 phase group and CKD1 group showed significant differences（P＜0.05）.The night time diastolic blood pressure were no significant differences in three groups.The incidence of nocturnal hypertension in three groups were also corresponding increased by the increased CKD stage，31.1%，35.6%，36.4%，respectively.ConcIusionThe incidence of nocturnal hypertension was higher in CKD patients with normal blood pressure，so ambulatory blood pressure monitoring should be performed in CKD patients，in order to find the nocturnal hypertension and other abnormal situations as well as the evidence for clinical diagnosis and treatment.

nephritis；blood pressure；hypertension

R692.3

：A

：1004-583X（2017）03-0224-05

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.011

2016-11-16 編輯：武峪峰

上海市衛生局科研課題研究（92009247）；上海市靜安區衛生系統醫學學科建設特色專科項目資金支持（JWXK201205）

李松楊，Email：shlisongyang＠163.com