老年心力衰竭治療的關注點

盧永昕

（華中科技大學協和醫院心內科，湖北武漢430022）

老年心力衰竭治療的關注點

盧永昕

（華中科技大學協和醫院心內科，湖北武漢430022）

老年心力衰竭（心衰）患者存在特殊性，并發癥多或多病共存，個體差異大，虛弱癡呆營養不良等錯綜復雜。本文介紹最新歐洲心衰指南中關于老年心衰的特殊關注點，如何判斷虛弱。強調老年心衰治療總的原則是整體評估，個體化處理。慢性心衰時常用的治療策略對老年患者有何不同，急性心衰的治療分為3個階段。具體用藥時關注要點。何時抗凝，抗凝藥物在老年腎功能異常時劑量的調整。現有的心衰指南來自循證醫學的研究，多病共存通常被排除在外，單病的指南存在局限性，應改變相應的治療策略。

心力衰竭；診斷；治療；老年人；指南

盧永昕，教授，主任醫師，FESC，中華醫學會心血管分會心力衰竭學組委員，中國醫師協會心血管分會委員，中國醫師協會高血壓分會委員，中國高血壓聯盟理事，國際高血壓學會會員，歐洲心力衰竭學會會員，主要研究方向：心力衰竭，高血壓，分子心臟病學。

隨著人口老年化的發展，老年心力衰竭（心衰）患者發病率逐漸增長。心衰是老年常見病，老年患者不僅心衰的發病率高，并發癥或合并癥的發生率也很高，文獻報道為13%～22%，通常多個并發癥或合并癥共存，平均在5個左右，合并用藥增加4.1～6.4種。我國老年人51.3%每天服藥，18.7%每天3種藥物，2.5%＞6種藥物，同一天服用10種藥物不良反應的發生率＞24%。老年人藥代動力學和藥效學存在特殊性。如何綜合管理老年心衰患者成為臨床醫師的一大挑戰，期望引起同道的重視，共同探索解決之道。

2016歐洲心臟病學會（ESC）急慢性心衰指南［1］，對老年心衰患者提出特別的關注點，第一：根據虛弱計分標準監測患者虛弱狀態有無惡化，尋找可逆性的誘因或病因（心血管疾病和非心血管疾病）；第二：全面了解所有使用的藥物，治療心衰的藥物劑量緩慢調整達到理想的狀態，密切監測臨床情況；減少復方制劑，減少用藥種類、劑量，盡量簡化處方；考慮停用某些對緩解癥狀或提高生活質量不能立即起效的藥物（例如：他汀類藥物）；調整利尿劑的劑量和給藥次數，減少停藥風險；第三：考慮是否需要老年團隊，包括專家，護理及社會工作者等共同給予患者及其家庭的追蹤及支持。

在80歲以上心衰患者中虛弱發生率高達70%以上。國外對老年虛弱的判斷［2-3］：步速小于0.8 m／s；起立到出發試驗的時間大于10秒；PRISMA-7提問表大于3分。7個簡單問題分別是：你年齡大于85歲嗎？男性？存在健康問題限制你的活動？日常基本生活需要他人幫助？通常你會因健康問題呆在家中？萬一需要時，你是否靠在離你最近人身上？你是否常規需要手杖或輪椅代步？醫生應該根據患者功能狀態，是否存在虛弱或老年癡呆區別對待。認知功能受損常與心衰并存，可以通過蒙特利爾認知評估量表判斷。老年癡呆或精神錯亂都會增加心衰住院時間，現有治療心衰的藥物并無影響認知功能方面的證據，多學科合作，必要時尋求神經科癡呆專業的支持。

老年心衰患者的治療總體原則是個體化，整體化。第一：患者基礎心臟病的病因和誘因，有無并存的其他疾病或并發癥？重要器官的功能？第二：評估患者全身狀態，除了有無虛弱和癡呆外，營養狀況，是否存在惡病質，肌衰弱？第三：整合所有藥物，選擇最必要的藥物，小劑量開始，密切監測下緩慢逐漸加量，確保不良反應最小。第四：放寬治療靶目標，在個體中尋求最佳的平衡。第五：識別生命終末階段的頑固性心衰患者，臨終關懷，避免過度治療。

射血分數降低心衰（HFr EF）的老年患者，除了常規的心衰治療外，應該考慮地高辛0.125 mg，每日1次或0.125 mg，隔日1次，目前地高辛的應用呈下降趨勢是不合適的，地高辛能夠降低老年心衰患者的住院率，改善癥狀。新藥方面，PARADIGM-HF研究表明：LCZ696降低心血管病死率和心衰住院率，全因病死率，在年齡≥65歲和≥75歲患者同樣獲益［4］。心衰的裝置治療，包括在患者≥75歲時是否采用植入除顫器（ICD）是有爭議的，可做個體化選擇。在2016 ESC會議上報道DANISH研究中，非缺血性心衰患者年齡大于68歲，ICD并不降低病死率［5］。機械循環支持：在選擇性老年患者中依然負性事件增多，并發癥多于年輕患者，虛弱預示預后差。對射血分數正常心衰（HFp EF）和射血分數中間值（HFm EF）的患者，應該牢記存在不同的臨床表型，不能簡單套用EFr HF的治療方案，老年心衰患者尤其應關注變時性不全問題，即運動時心率不能相應增快，β受體阻滯劑的劑量應作相應的調整，不要把靜息心率降得太低。高血壓心臟病合并心衰的治療，目標血壓在老年小于150／90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa）即可。肥厚性心肌病的藥物治療應根據肥厚心肌是否引起左心室流出道梗阻，心室腔是否擴大有所不同。

對急性心衰患者，強調時間就是生命，迅速識別和處理非常重要［1，6］，分為3個階段。①緊急期：急診或院前階段（30分鐘到1小時）內，糾正血液動力學紊亂，改善器官灌注；恢復氧合能力；減輕癥狀；減少心臟和腎臟受損；預防血栓栓塞；縮短ICU時間。②立即期：啟動病因的簡易分類（CHARM）和識別，在2小時內完成，包括開通血管，降低血壓，處理心律失常等，治療心衰的病因或誘因，并發癥；開始滴注改善癥狀（充血）的藥物，血壓調控在理想水平；開始滴定能夠改變疾病進程的藥物，即心衰常規治療藥物；評估有無裝置治療的指征。③追蹤期：出院前的規劃和長期隨訪，包括制定心衰患者管理計劃（藥物劑量的調整不良反應的監測和治療方案的調整，找誰何時追蹤）；患者教育：心衰癥狀加重的識別，生活方式調整，建議最好注冊到疾病治療研究計劃中；預防再次入院；改善癥狀，提高生活質量，降低病死率。對單純的右心衰應該提高病因診斷的認識，因肺動脈高壓繼發的右心衰，如果屬于第一類型應選擇肺動脈高壓靶向藥物。

老年心衰患者藥物治療臨床具體關注點：①血壓：心衰常規治療藥物具有血管擴張作用，應防止體位性低血壓的發生，避免摔傷；②心率：密切監測β受體阻滯劑的劑量，避免心動過緩，對潛在病態竇房結綜合征的患者提高警惕；③容量：保持等容狀態，既避免過度利尿，又要防止利尿劑漏服和其他影響容量的情況，比如，泌尿系結石，前列腺肥大等；④血糖：對糖尿病合并心衰患者最佳糖化血紅蛋白在7%～8%之間，老年合并多種慢性疾病或輕中度認知功能受損：糖化血紅蛋白＜8%；老年虛弱患者進一步上移，疾病復雜或營養不良或疾病終末階段，或中重度認知功能受損：糖化血紅蛋白＜8.5%，防止低血糖的發生，降糖藥物禁用噻唑烷二酮，急性心衰不用雙胍類，避免乳酸性酸中毒；⑤營養：體質量、血紅蛋白、血清鐵、總蛋白、總膽固醇、肌苷等指標的監測，合并慢性腎病，慢性消化道疾病病史的了解；⑥肝腎功能；⑦中樞神經系統功能及病變：包括自主神經病變，腦萎縮，卒中后遺癥等；⑧高危藥物：常用的例如地高辛、華發林、優甲樂等，劑量、相互不良反應的疊加，食物影響等。

老年心衰存在下列情況需要抗凝治療：急性心衰，病情重，患者臥床時間較長，需要短期應用低分子肝素預防血栓形成；心衰合并心房顫動，權衡風險后選擇抗凝；心衰合并心腔內附壁血栓；心衰繼發于急性肺栓塞；瓣膜置換術后心衰；I型和IV型肺動脈高壓合并右心衰；慢性心衰因其他因素（骨折）長期臥床等。抗凝藥物的選擇：心房顫動、機械瓣膜性心臟病和靜脈血栓疾病，優選華法令。應用華發令對老年患者INR的目標值可以低一點，劑量小一點，注意其他藥物對華發林的影響，比如優甲樂等。非瓣膜性心臟病的心房顫動可選擇藥物達比加群110～150 mg，每日2次。75～79歲患者達比加群110 mg，每日2次；＞80歲，目前僅歐洲藥物管理局贊成可以使用。如果CrCl＜30 mg／min，達比加群避免應用；Cr Cl 30 mg／min，或與決奈達農或酮康唑聯用時，達比加群75 mg，每日2次。低分子肝素的應用：對≥75歲的老年患者，劑量為1～0.75 kg，每日2次；如果CrCI＜30 mg／min，減量，例如：依諾肝素鈉1 mg／kg，每日1次［7］。

老年心衰并發癥較多，或稱多病共存，不能簡單采用疊加的方法，目前所有的單病指南在應用于共病老年患者時其作用是不清楚的，我們應該以患者為中心，了解患者意愿，抓住主要矛盾，充分了解老年疾病及其相應治療的特殊之處，合理判斷患者及治療結局，進行取舍，制定合理目標，避免過度治療，全面，整體地考慮，確保干預措施的實施，以期患者獲益。

［1］Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA）of the ESC［J］.Eur Heart J，2016，37（27）：2129-2200.

［2］Turner G，Clegg A.Best practice guidelines for the management of frailty：a British Geriatrics Society，Age UK and Royal College of General Practitioners report［J］.Age Ageing，2014，43（6）：744-748.

［3］Woo J，Leung J，Morley JE.Comparison of frailty indicators based on clinical phenotype and the multiple deficit approach in predicting mortality and physical limitation［J］.J Am Geriatr Soc，2012，60（8）：1478-1486.

［4］Jhund PS，Fu M，Bayram E，et al.Efficacy and safety of LCZ696（sacubitril-valsartan）according to age：insights from PARADIGM-HF［J］.Eur Heart J，2015，36（38）：2576-2584.

［5］K?ber L，Thune JJ，Nielsen JC，et al.Defibrillator implantation in patients with nonischemicsystolic heart failure［J］.N Engl J Med，2016，375（13）：1221-1230.

［6］Mebazaa A，Yilmaz MB，Levy P，et al.Recommendations on pre-hospital＆early hospital management of acute heart failure：a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology，the European Society of Emergency Medicine and the Societyof Academic Emergency Medicine［J］.Eur J Heart Fail，2015，17（6）：544-558.

［7］Andreotti F，Rocca B，Husted S，et al.Antithrombotic therapy in the elderly：expertposition paper of the European Society ofCardiology Working Group on Thrombosis［J］.Eur Heart J，2015，36（46）：3238-3249.

Concerns in treatment of eIderIy hear faiIure

Lu Yongxin
Departmentof Cardiology，Union Hospital，Huazhong University of Science an d Technology，Wuhan 430022，China Correspon din gauthor：Lu Yongxin，Email：yon gxin＿lu6＠aliyun.com

Heart failure management is complicated by aging，co-morbidities，frailty and cognitive impairment，cachexia and so on.The paper focuses on specific recommmdations regarding monitoring and follow-up of the elderly with heart failure by 2016 ESC guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.Discussion of treatment heart failure in elderly patients，evaluation of globalcondition and individual therapy are important.Introduction of thromboemolism prophylaxia in elderly patients with heart failure.The current guidelines from evidence base for HF treatment is more limited as co-morbidities were mostly an exclusion criterion in trials，management should change the way.

heart failure；diagnosis；treatment；aged；guidebooks

R541.61

：A

：1004-583X（2017）03-0205-03

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.006

2017-02-21 編輯：武峪峰

盧永昕，Email：yongxin＿lu6＠aliyun.com