慢性心力衰竭患者的體液容量管理

賈辛未

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北保定071000）

慢性心力衰竭患者的體液容量管理

賈辛未

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北保定071000）

體液容量管理是減少慢性心力衰竭患者再住院率、改善生活質(zhì)量的重要措施。本文從慢性心力衰竭患者體液容量狀態(tài)的監(jiān)測手段和管理方法兩個方面進行了闡述。在監(jiān)測方面，強調(diào)了體重、尿量、呼吸困難的癥狀、水腫程度、頸靜脈和輔助監(jiān)測手段如超聲、標志物監(jiān)測等的作用。在體液容量管理方面，從飲食管理、利尿劑的應(yīng)用、激素應(yīng)用、頑固性水腫、超濾及心臟康復(fù)等角度進行了論述。

心力衰竭；體液；疾病管理

賈辛未，醫(yī)學(xué)博士，美國印第安納大學(xué)／普渡大學(xué)博士后。現(xiàn)任河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任、教授、主任醫(yī)師、首席醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。主要研究領(lǐng)域為動脈粥樣硬化發(fā)病機制、冠狀動脈介入治療及圍PCI期處理。發(fā)表論文百余篇，其中SCI論文16篇。作為主研人之一承擔(dān)國家自然科學(xué)基金1項、河北省自然科學(xué)基金項目、衛(wèi)生廳項目2項。獲河北省科研進步獎4項，河北省科技進步三等獎、市科技進步一等獎2項，二等獎1項，三等獎2項。兼任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會第八屆青年委員，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會冠心病與動脈粥樣硬化學(xué)組委員，衛(wèi)生部海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管分會委員，中國老年保健協(xié)會心血管專業(yè)委員會委員，河北省醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會委員，河北省醫(yī)師協(xié)會心臟重癥醫(yī)師分會、河北省血管健康學(xué)會、河北省心律醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)會常務(wù)委員。《臨床薈萃》、《國際循環(huán)》等雜志編委，《中華心血管病雜志》通訊編委，《中華醫(yī)學(xué)雜志英文版》審稿專家。河北省醫(yī)療事故鑒定專家?guī)煲约翱萍汲晒b定專家?guī)斐蓡T。

慢性心力衰竭患者疾病進展過程中始終存在體液容量增加的趨勢，這是機體自我代償調(diào)節(jié)的一種方式。心功能越差，體液容量增加越明顯，預(yù)后越差［1］。慢性體液增加一方面通過Frank-starling定體，通過增加左心室容量負荷，增加心排出量，保持心功能代償，但是從另一方面來看，增多的血容量使體肺循環(huán)靜脈這些容量血管的靜水壓升高。當心功能尚能代償時，血容量不再增加，患者一般情況可，無明顯肉眼可見的水腫，但勞累時可能有呼吸困難等肺淤血的癥狀。當心功能失代償時，心排出量降低，會通過刺激腎素－血管緊張素－酮固酮系統(tǒng)（RAS）進一步增加血容量，這樣，靜脈壓會進一步升高，血液回流緩慢甚至血流淤滯，血液外滲會出現(xiàn)水腫、胸腹積液和肺水腫等。可見，適量液體增加有助于心功能改善，心功能進一步惡化時體液增多不僅心排量不會增加，還會出現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征。體液容量增多在慢性心力衰竭患者持續(xù)存在，正確進行慢性心力衰竭患者的體液管理，對維持心功能代償、防止出現(xiàn)癥狀至關(guān)重要。下面從監(jiān)測和管理兩個方面進行闡述。

1 監(jiān)測

1.1 體重 體重是體液潴留的敏感指標，且簡單易行。研究表明，慢性心力衰竭患者的體重控制和遠期生存率有明顯關(guān)系（圖1）［2-3］。慢性心力衰竭患者總有體液容量增加的趨勢，因此應(yīng)嚴格限制體重。心力衰竭患者應(yīng)使每日體重維持恒定。體重增加提示心力衰竭惡化。水腫嚴重者應(yīng)爭取每天體重減輕1 kg。

圖1 慢性心力衰竭患者體重控制四分位數(shù)（△BMI）和生存率的關(guān)系

1.2 尿量心力衰竭患者常有尿量減少及夜尿增多。利尿劑應(yīng)該小劑量長期使用，并嚴密觀察尿量變化。如尿量減少提示液體過量潴留，常為水腫和呼吸困難等癥狀出現(xiàn)前的早期表現(xiàn)。如能監(jiān)控尿量改變，可能減少住院率和延長生存率。

1.3 呼吸困難 呼吸困難是肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫等，注意咳嗽、多痰、活動后氣短等早期癥狀，應(yīng)加強利尿治療，減輕過多的血液容量。

1.4 水腫 慢性心力衰竭患者過多的體液容量，常導(dǎo)致組織間隙或體腔（胸腹腔）的液體滲出，組織水腫多見于身體的下垂部位，如站立時雙下肢、足背部，平臥位時腿部腰部下肢背側(cè)等水腫，嚴重時出現(xiàn)會陰部水腫。慢性心力衰竭的水腫特點為指凹性、雙側(cè)對稱性低位水腫。反過來，也應(yīng)注意，過度限制液體入量或利尿增加液體排出時，患者會出現(xiàn)脫水的表現(xiàn)，如皮膚彈性減退、發(fā)音嘶啞和口渴、少尿等。

1.5 胸片 慢性心力衰竭患者肺部淤血時會出現(xiàn)呼吸困難的表現(xiàn)。胸片上早期表現(xiàn)為肺門血管影增強，雙肺透過度減低，紋理增粗，Kerley B線等，嚴重肺水腫時可出現(xiàn)肺門蝴蝶影，鹿角征，雙肺大面融合陰影等。慢性肺淤血還可出現(xiàn)胸腔積液（右側(cè)多見）。

1.6 超聲 慢性心力衰竭患者常合并肺動脈壓高壓，同時患者容量過多，常出現(xiàn)中心靜脈壓增高，肝淤血等表現(xiàn)，下腔靜脈寬度可反映中心靜脈壓的高低，有研究表明，下腔靜脈增寬是慢性心力衰竭患者預(yù)后的獨立危險因素［4］。

1.7 頸外靜脈 由于中心靜脈壓力升高，靜脈回流受阻，慢性心力衰竭患者可出現(xiàn)頸外靜脈擴張，表現(xiàn)為半臥位到端坐位時頸外靜脈異常充盈擴張。臨床工作中，觀察頸外靜脈的充盈情況，有無怒張，方便易行。頸靜脈怒張同樣是血容量過多的表現(xiàn)，應(yīng)及時加強容量管理。

1.8 腦鈉肽（BNP）和氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP） BNP和NT-proBNP可用于判斷慢性心力衰竭患者的體液潴留，評價心力衰竭的嚴重程度和預(yù)后［5］。BNP＜100 pg／ml與NT-proBNP＜300 mg／ml可排除急性心力衰竭，BNP＜35 pg／ml與NT-proBNP＜125 mg／ml可排除慢性心力衰竭。NT-proBNP更易于檢測、更靈敏，是臨床上更為理想的心力衰竭標志物。治療過程中動態(tài)監(jiān)測BNP／NT-proBNP水平可了解心力衰竭治療效果，心力衰竭患者治療后BNP／NT-proBNP與基線相比下降達到或超過30%，表明治療有效；如未下降或下降未達標甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)調(diào)整治療［6］。

2 管理

2.1 飲食 良好的飲食管理對減少心力衰竭再住院率有極大幫助［7］。患者應(yīng)控制每日液體攝入量，一般可參照不多于尿量為宜，使每日體重維持恒定。心力衰竭惡化、水腫嚴重者、利尿效果不佳者應(yīng)該更嚴格控制飲水，爭取每天體重減輕1 kg。在利尿劑效果日益增強的今天，已不太嚴格限鹽。但對水腫嚴重者，鈉鹽攝入亦要求控制在每天0.5 g以下。

2.2 利尿劑 利尿劑是最常用的減輕容量超負荷的方法，也是心力衰竭的基礎(chǔ)治療。如前所述，心力衰竭患者常常存在過多的液體潴留，因此，一般要給予利尿劑作為基礎(chǔ)治療，長期低劑量維持使用。

使用利尿劑要注意以下幾個原則：①病情緩和時口服，惡化時靜脈給予。②間斷使用，有利于組織間隙體液回吸收，增加利尿效果。③聯(lián)合使用，即聯(lián)合應(yīng)用保鉀和排鉀利尿劑，即可增強利尿效果，又可減少低鉀不良反應(yīng)。保鉀利尿劑建議使用螺內(nèi)酯，因其除利尿作用外，還有抑制心肌纖維化、改善預(yù)后的作用。一般心力衰竭程度越嚴重，利尿劑的用量越大。④注意監(jiān)測電解質(zhì)及體液進出量變化，長期應(yīng)用袢利尿劑還應(yīng)注意其對腎臟功能的影響。DOSE-HF研究發(fā)現(xiàn)不同劑量（大劑量和常規(guī)劑量）和不同給藥方法（一次靜推和持續(xù)靜脈滴注）對RAS激活的程度與小劑量相比無差別。⑤禁忌過度過快利尿?qū)е碌脱h(huán)血容量，腎臟低灌注少尿。新型利尿劑血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦在增加利尿效果的同時，不增加鈉的排除，用于治療低鈉血癥患者的水腫，但臨床應(yīng)用尚不普及［8］。人腦利鈉肽不但可以擴張血管，增加腎臟灌注，利鈉利尿，較少影響鉀代謝和腎功能，在利尿劑效果不佳時可以使用［9］。

2.3 降低后負荷 降低后負荷，有助于增加前向血流，從而減輕淤血和體液潴留。吸氧、休息、體位改變等可改善缺氧導(dǎo)致的肺動脈高壓，使用降壓藥物且優(yōu)先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）／血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或鈣離子通道阻斷劑（CCB）可降低動脈壓。急性左心力衰竭患者如合并高血壓，應(yīng)使用硝普鈉等靜脈藥物迅速控制血壓。注意，血壓過低可導(dǎo)致腎前性少尿無尿。

2.4 注意膠體滲透壓 由于過度消耗、肝淤血、攝入不足或合并蛋白尿等原因，心力衰竭患者常存在低蛋白血癥，膠體滲透壓降低會進一步加劇體液外滲，削減利尿劑的利尿效果。因此監(jiān)測并及早補充白蛋白，維持有效的膠體滲透壓，可減少體液外滲，促進水腫液的回吸收，配合利尿劑的應(yīng)用，有助于增強利尿消腫的效果。但應(yīng)注意，短期內(nèi)大量應(yīng)用膠體液可能增加心臟負擔(dān)，使心功能惡化。建議隔日5～10 g人血白蛋白緩慢靜脈滴注，并于完畢后2～4小時給予靜脈利尿劑如托拉塞米或呋塞米。

2.5 注意腎功能 心腎功能相互影響。慢性心力衰竭患者常并發(fā)／繼發(fā)腎臟功能不全，或慢性腎功能不全患者并發(fā)心功能不全，稱為心腎綜合征［10］。腎功能是影響慢性心力衰竭患者預(yù)后的獨立預(yù)測因素。應(yīng)注意慢性心力衰竭患者的腎臟功能變化，尿量是決定心力衰竭患者癥狀好轉(zhuǎn)的決定因素。小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米靜脈滴注有可能改善利尿效果。

2.6 激素 慢性心力衰竭患者常有糖皮質(zhì)激素分泌低下，適當補充糖皮質(zhì)激素可減少滲出、增強利尿劑效果、抗應(yīng)激等［11］。可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如強的松、氫化考的松等，但應(yīng)注意感染、血糖水平等問題。

2.7 頑固性水腫 有以下幾個原因：①利尿劑抵抗，通過增加利尿劑劑量或聯(lián)合使用利尿劑進行治療；也可使用袢利尿劑，最新藥物托伐普坦可能有效。②腎臟灌注壓降低，治療上通過使用多巴胺1～5μg／（kg·min）維持靜脈滴注，可適當升高血壓、增加心臟前向射血功能、興奮多巴胺受體，增加腎臟灌注等，必要時也可和利尿劑聯(lián)合靜脈滴注。③合并低鈉血癥，導(dǎo)致利尿效果降低。低鈉血癥有真性低鈉性和稀釋性低鈉之分，對由于進食差、限鈉過嚴導(dǎo)致的真性低鈉，可口服補鹽或用3%靜脈高滲鹽水。由于水潴留過多導(dǎo)致的稀釋性低鈉血癥，應(yīng)嚴格限水攝入，應(yīng)用托伐普坦，必要時可使用激素治療或超濾治療［12－13］。

2.8 超濾 超濾是利尿劑抵抗時臨床常用的減輕容量超負荷的方法［14］，對頑固性水腫尤其稀釋性水腫、合并腎功能不全，可使用超濾治療（CRRT）。與利尿劑比較，超濾能更快速地消除容量超負荷，同時有利于腎功能恢復(fù)［15］。但CRRT并非一線治療方式［16］。

2.9 正性肌力藥物 正性肌力藥物增強心肌收縮力，增加前向射血，改善腎臟血流灌注，增加利尿效果，對慢性心力衰竭患者癥狀明顯時可以使用，尤其是心率增快的患者。急性期使用靜脈制劑如西地蘭，慢性心力衰竭可口服地高辛，但必須使用維持劑量，避免發(fā)生洋地黃中毒。

2.10 合并甲狀腺功能減退 慢性心力衰竭患者常合并慢性甲狀腺功能減退綜合征［17］。有研究認為，補充小劑量甲狀腺素可能改善心力衰竭的癥狀，增加利尿效果［18］。

2.11 適量運動及心臟康復(fù)治療 心臟康復(fù)治療是慢性心力衰竭患者體液控制的重要手段［19］。慢性心力衰竭患者常活動量減少，靜坐或臥位的生活狀態(tài)導(dǎo)致靜脈回流減少，進一步使靜脈壓力升高。建議在情況允許的情況下，適當活動，這有助于發(fā)揮肌肉的靜脈泵作用，減少組織間隙的體液積累，促進體液排出，減少肺栓塞，改善心臟功能，從而改善生活質(zhì)量。

總之，慢性心力衰竭患者的體液容量管理是一個長期的任務(wù)，對減少住院率、降低病死率，改善生活質(zhì)量有重要作用。加強患者教育，建立基于社區(qū)醫(yī)院集中指導(dǎo)的慢性心力衰竭管理和康復(fù)新模式是目前發(fā)展的方向［7，20］。

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Body fIuid management in patients with chronic heart faiIure

Jia Xinwei
Department of Cardiology，the Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000，China Corresponding author：Jia Xinwei，Email：jxw 1967＠126c.om

Good body fluid management improves the long term prognosis in re-hospitalization and mortality in patients with chronic heart failure.This review summarized the current recommendation in respect of body fluid management，from the monitoring to the management，in patients with congestive heart failure.For the monitoring，signs such as body weight，urine output，extent of dyspnea and edema，distention of jugular vein，and auxiliary use of echocardiography，biomarkers were discussed.For the body fluid management，problems such as the dietary，refractory edema，the use of diuretics and glucocorticoid，ultra filtration and cardiac rehabilitation were discussed.

heart failure；body fluids；disease management

R541.6

：A

：1004-583X（2017）03-0193-04

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.003

2017-02-08 編輯：張衛(wèi)國

賈辛未，Email：jxw1967＠126.com