生命體征的評估與護理

吳鐘琪作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫學院

在崗培訓園地

生命體征的評估與護理

吳鐘琪
作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫學院

文章對基層醫療衛生人員必須掌握的關于生命體征的評估與護理知識進行介紹。

醫療衛生人員；基層；生命體征；評估；護理

生命體征是體溫、脈搏、呼吸及血壓的總稱，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人生命體征在一定范圍內相對穩定，變化很小。而在病理情況下，其變化極其敏感。護理人員應通過認真仔細地觀察生命體征，獲取病人生理狀態的基本資料，為預防、診斷、治療及護理提供依據。

1 試述生命體征的指標與含義

生命體征是體溫、脈搏、呼吸及血壓的總稱。生命體征受大腦皮質控制，是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人生命體征在一定范圍內相對穩定，變化很小。而在病理情況下，其變化極其敏感。護理人員通過認真仔細地觀察生命體征，可以獲得病人生理狀態的基本資料，為預防、診斷、治療及護理提供依據。因此，正確掌握生命體征的觀察技能與護理是臨床護理中極為重要的內容之一。

2 簡述體溫的調節機制

體溫調節包括自主性(生理性)體溫調節和行為性體溫調節兩種。

2.1 自主性體溫調節由下丘腦體溫調節中樞控制，機體受內、外環境溫度刺激，通過一系列生理反應，調節機體的產熱和散熱，使體溫保持相對恒定的體溫調節方式。通常意義上的體溫調節即指自主性體溫調節。

2.2 行為性體溫調節是人類有意識的行為活動，通過機體在不同環境中的姿勢和行為改變而達到調節體溫的目的。

3 簡述人體的正常體溫狀況

臨床上常以口腔、直腸、腋窩等處的溫度來代表體溫。其中，直腸溫度接近于人體深部溫度。而日常工作中，采用口腔、腋下溫度測量更為常見、方便。溫度可用攝氏溫度(℃)和華氏溫度(°F)來表示。攝氏溫度與華氏溫度的換算公式：°F=℃×9/5+32；℃=(°F-32)×5/9。我國一般用攝氏溫度計量體溫。成人正常體溫的范圍及平均值見表1。

表1 成人體溫平均值及正常范圍

4 簡述正常體溫的生理變化情況

體溫可隨晝夜、年齡、性別、活動、藥物等出現生理性變化，但其變化的范圍很小，一般不超過0.5～1.0℃。

4.1 晝夜2：00—6：00最低，13：00—18：00最高。

4.2 年齡兒童、青少年的體溫高于成年人，而老年人的體溫低于青、壯年。新生兒體溫易受環境溫度的影響而變化。

4.3 性別女性的基礎體溫隨月經周期呈現規律性的變化。臨床上可通過連續測量基礎體溫了解月經周期中有無排卵和確定排卵。

4.4 肌肉活動劇烈肌肉活動(勞動或運動)可使產熱增加，導致體溫升高。臨床上測量體溫應在病人安靜狀態下測量，小兒測量時應防止哭鬧。

4.5 其他情緒激動、緊張，進食、環境溫度變化及麻醉藥的使用等都會對體溫產生一定影響。

5 試述體溫過高(發熱)的定義及引起發熱的原因

體溫過高又稱發熱，是指任何原因引起的產熱過多、散熱減少、體溫調節障礙、致熱原作用于體溫調節中樞，使調定點上移而引起的體溫升高，并超過正常范圍，稱體溫過高。一般而言，當腋下溫度超過37℃或口腔溫度超過37.5℃，一晝夜體溫波動在1℃以上稱為體溫過高。引起體溫過高的原因甚多，根據致熱原的性質和來源不同，可以分為感染性發熱和非感染性發熱兩大類。感染性發熱較多見，主要由病原體引起。非感染性發熱由病原體以外的各種物質引起，目前越來越引起人們的重視。

6 試述發熱病人的護理要點

6.1 降低體溫可選用物理降溫或藥物降溫方法。實施降溫措施30 min后應測量體溫并做好記錄。

6.2 加強病情觀察①觀察生命體征，定時測體溫，一般每天測量4次，高熱時應每4小時測量1次，待體溫恢復正常3 d后，改為每天1次或2次。注意發熱類型、程度及經過，及時注意呼吸、脈搏和血壓的變化。②觀察是否出現寒戰、意識障礙等伴隨癥狀。③觀察治療效果。

6.3 補充營養和水分給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物。注意食物的色、香、味，鼓勵少量多餐，以補充高熱的消耗，提高機體的抵抗力。

6.4 促進病人舒適鼓勵休息，安置舒適體位，調節室溫及避免噪聲，以保證病人能安靜休息。保持皮膚清潔，及時為高熱病人擦干汗液，更換衣服和床單，防止著涼，避免對流風。對于長期持續高熱者，應協助其改變體位，防止壓瘡、肺炎等并發癥。加強口腔護理，保持口腔衛生。

6.5 安全護理高熱病人有時會躁動不安、譫妄，應防止墜床、舌咬傷，必要時用床檔、約束帶固定病人。

6.6 心理護理發熱病人會產生緊張、不安、害怕等心理反應。護理中應經常探視病人，耐心解答各種問題，盡量滿足病人的需要，給予精神安慰。

7 試述測量體溫的注意事項

①測量體溫前，應清點體溫計的數量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。②嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾病、口鼻手術、張口呼吸者禁忌口溫測量。腋下有創傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌測量腋溫。直腸或肛門手術、腹瀉者禁忌測量肛溫；心肌梗死病人不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經反射，導致心動過緩。③病人不慎咬破體溫計時，首先應及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收。若病情允許，可食粗纖維食物，加速汞的排出。④避免影響體溫測量的各種因素，如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌洗。⑤新入院病人每天測量體溫4次，連續測量3 d，3 d后體溫正常者改為每天測量2次。⑥手術病人，術前1 d晚上8時測量體溫，術后每天測量4次，連續測量3 d，體溫恢復正常改為每天測量2次。

8 脈率

脈率是每分鐘脈搏搏動的次數。正常成人在安靜狀態下脈率為60～100次/min。脈率可受體溫、運動、情緒、飲食、藥物和性別等多種因素的影響而發生變化。各年齡段脈率的正常范圍見表2。

9 脈搏異常及其護理要點

9.1 脈搏異常包括脈率的異常，如心動過速和心動過緩等；脈搏異常還包括脈搏節律異常，如間歇脈、短絀脈及各類心律失常等。

9.2 護理要點

9.2.1 休息與活動 指導病人增加臥床休息的時間，適當活動，以減少心肌耗氧量。必要時給予氧療。

表2 脈率的正常范圍與平均脈率

9.2.2 加強觀察 觀察脈搏的脈率、節律、強弱等。觀察藥物的治療效果和不良反應。有起搏器者應做好相應的護理。

9.2.3 準備急救物品和急救儀器 備抗心律失常的藥物，除顫器應處于完好狀態。

9.2.4 心理護理 穩定情緒，消除緊張、恐懼情緒。

9.2.5 健康教育 指導病人進食清淡易消化的飲食，戒煙限酒，控制情緒，勿用力排便等知識。教會病人自我監測脈搏及觀察藥物的不良反應。

10 異常呼吸的類型

10.1 頻率異常如呼吸過速(＞24次/min)或呼吸過緩(＜10次/min)。

10.2 深度異常如深度呼吸(一種深而規則的大呼吸，常見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒)和淺快呼吸。

10.3 節律異常如潮式呼吸和間斷呼吸。

10.4 呼吸音異常如蟬鳴音呼吸和鼾聲呼吸，以及呼吸有啰音等。

10.5 呼吸困難如吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難和混合性呼吸困難等。

11 異常呼吸病人的護理

11.1 提供舒適的環境整潔、安靜、舒適，室內空氣流通、清新，溫度、濕度適宜。

11.2 心理護理消除病人緊張、恐懼心理。

11.3 保持呼吸道通暢及時清除呼吸道分泌物，必要時吸痰。

11.4 改善呼吸困難必要時吸氧或使用人工呼吸機。

11.5 密切觀察病情觀察有無咳嗽、咯血、發紺、呼吸困難等癥狀和體征。

12 測量呼吸的正確方法及注意事項

12.1 測量方法由于呼吸受意識控制，所以，測呼吸時應不使病人察覺。通常于測量脈搏后，護士仍保持診脈手勢，避免引起病人注意和緊張。

12.2 觀察與計數一般通過觀察病人的胸部起伏，計數呼吸次數。正常呼吸測30 s，2次，異常呼吸或嬰兒應測1 min。

12.3 呼吸微弱或危重病人可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，計數1 min。

13 血壓、收縮壓、舒張壓和脈壓

13.1 血壓是指血管內流動著的血壓對單位面積血管壁的側壓力(壓強)。在不同血管內，血壓被分別稱為動脈血壓、毛細血管和靜脈血壓，而一般所說的血壓是指動脈血壓。

13.2 收縮壓在一個心動周期中，動脈血壓隨著心室的收縮和舒張而發生規律性的波動。在心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值稱為收縮壓。

13.3 舒張壓在心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值稱為舒張壓。

13.4 脈壓收縮壓與舒張壓的差值稱為脈壓。

14 試述高血壓的分級

目前采用1999年世界衛生組織與國際高血壓聯盟(WHO/ISH)制定的高血壓分級標準見表3。

表3 高血壓的分級標準(WHO/ISH)

(摘自：湖南科學技術出版社《醫學臨床“三基”訓練·一級醫院全科醫學分冊》)

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1672-7185（2017）03-0013-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.03.006

2016-12-20)