留針運動結合MOTOmed智能運動對腦卒中偏癱患者步態的影響

陳漢波，莫昊風，曾曉林，郭永亮，張新斐

步態異常是腦卒中患者的主要功能障礙之一，也是康復治療的重點，即使經過系統的綜合康復治療，仍有約50%～80%患者發病6個月后存在不同程度下肢功能障礙、步態異常[1-2]，嚴重影響患者的自理能力和生活質量。現代的MOTOmed智能訓練系統和傳統的頭針療法在臨床中均廣泛使用，本研究將運用三維步態分析系統觀察焦氏頭針留針訓練結合MOTOmed智能運動訓練對腦卒中偏癱患者步態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年10月在廣東三九腦科醫院康復訓練中心進行治療的腦卒中患者共90例。納入標準：按照第四屆全國腦血管病學術會議上通過的腦卒中的《各類腦血管病診斷要點》[3]，并經CT或MRI檢查證實為一側腦組織受損。年齡18～80歲(含)；在不穿踝足矯形鞋的情況下能獨立行走至少10m，且存在異常步態；簡明精神狀態檢查(Mini-Mental Status Examination,MMSE)>22分；知曉實驗方案和風險并簽署知情同意書。排除標準：因小腦或前庭中樞神經系統受損導致的平衡功能障礙；病程超過6個月；具有精神疾病或嚴重的肝心腎肺等器官疾患；有視覺障礙；對針灸不能耐受者；存在顱骨缺損或其他原因不宜進行雙側頭針針刺者；合并下肢周圍神經損傷、關節疼痛或活動受限者；因各種原因導致不宜坐位MOTOmed運動訓練者。90例隨機分為3組各30例，①MOTO組，男16例，女14例；年齡(53.43±12.27)歲；病程(51.43±10.65)d；左側偏癱13例，右側17例。②留針組，男13例，女17例；年齡(49.32±10.45)歲；病程(53.78±9.43)d；左側偏癱12例，右側18例。③聯合組，男14例，女16例；年齡(51.76±11.26)歲；病程(56.43±12.19)d；左側偏癱16例，右側14例。3組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 所有患者按照神經內科常規治療基礎康復治療，包括關節活動、抗痙攣牽拉、患側下肢負重、上下樓梯、平衡及步行訓練等，每次30min。MOTO組每天基礎康復治療30min后，使用MOTOmed智能運動訓練系統30min，每天1次，每周連續治療5d，共治療4周；留針組每天留針進行基礎康復治療30min后，繼續室內自由行走30min，然后拔針。聯合組每天留針進行基礎康復治療30min后，繼續留針進行MOTOmed智能運動訓練30min，然后拔針。①MOTOmed智能運動訓練：由專職治療師操作MOTOmed智能運動訓練系統(德國RECK產MOTOm-edviva2)進行抗阻訓練，阻力2級，每次30min。②留針治療：根據焦氏頭針[4]取穴原理取雙側頭皮運動區(前后正中線中點后移0.5cm處于眉枕線與發際鬢角前緣的交點的區域，針刺其中上1/5區)、平衡區(在枕外粗隆水平線下，旁開前后正中線3.5cm，向下垂直引4cm長的直線區域)、感覺區(運動區的上下點連線平行后移1.5cm的區域，針刺其中上1/5區)、足運感區(從前后正中線旁開1cm引3cm長的線，其 起 點 約 相

項目 MOTO組(n=30)治療前治療后留針組(n=30)治療前治療后聯合組(n=30)治療前治療后步頻(步/min)84.64±18.9999.24±21.17ac83.85±15.5693.23±19.45ac83.85±18.36110.23±20.42b步速(cm/s)60.03±26.1389.67±23.12ac62.78±24.6285.99±21.48ac63.78±25.67100.99±28.38b健側步長(cm)23.82±16.6843.15±17.32ac22.48±19.4840.12±15.20ac22.48±12.3851.12±17.20b患側步長(cm)32.33±14.0943.00±16.47ac30.58±17.3441.26±15.27ac31.58±15.2450.26±17.37b步行周期(s)1.62±0.971.22±0.77ac1.65±0.231.27±0.55ac1.64±0.221.13±0.81b雙足支撐相(%)47.82±17.3423.39±15.81ac45.67±12.2424.78±16.14ac43.52±14.2219.59±12.73b健側單支撐相(%)31.55±9.4743.33±9.95ac32.78±8.2739.56±15.34ac34.23±16.3545.67±14.43b患側單支撐相(%)21.52±14.8543.00±16.47ac30.58±17.3441.26±15.27ac31.58±15.2438.54±16.35b

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與聯合組比較，cP<0.05

項目 MOTO組(n=30)治療前治療后留針組(n=30)治療前治療后聯合組(n=30)治療前治療后髖關節屈曲20.15±8.9035.45±8.37ad20.53±6.4624.99±7.2722.37±5.6636.99±5.17bce膝關節屈曲15.24±21.5238.88±18.98ad17.38±22.4521.67±18.3716.38±23.1549.67±15.27bce踝關節屈曲3.12±6.817.67±5.17ad2.24±4.393.34±4.314.24±6.3911.34±4.21bce

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與MOTO組比較，cP<0.05，與留針組比較，dP<0.05，eP<0.01

當于感覺區上點向后1cm處區域)，穴區常規消毒，以華佗牌32號不銹鋼毫針(1.0～2.5cm)與頭皮呈30°角進針，快速刺入頭皮下，當針尖抵達帽狀腱膜下層時使針與頭皮平行繼續捻轉，雙側運動區、平衡區、感覺區、足運感區各刺1針。以200r/min捻轉2min，間隔20min，再次捻轉，得氣后留針1h并進行各項運動治療，治療強度以患者能耐受為度。

1.3 評定標準 采用意大利BTS公司生產的三維步態分析系統(3DGaitanalysis)評定， 被檢查者只穿內衣、裸足站在測試環境中，按照標準固定好Mark點和Bar點后，通過攝像捕捉步行過程中身體不同部位上的Mark點和Bar點的信號軌跡，通過BTS SMART Analyzer生物力學動作分析模塊，生成3D模擬圖像，并自動將三維運動學數據(動作采集系統)、力動學數據(測力板)進行綜合分析，自動生成評估結果。收集空間參數：步頻、步速、健側及患側步長；時間參數：步行周期、雙足支撐相、健側及患側單支撐相；關節角度：髖、膝、踝最大屈曲角度等數據進行比較。

2 結果

治療4周后，3組空間及時間參數均較治療前明顯提高(P<0.05，0.01)，且聯合組高于MOTO組和留針組(均P<0.05)，MOTO組與留針組比較差異無統計學意義。見表1。

治療后，MOTO組及聯合組各關節屈曲角度均較治療前及留針組明顯提高(P<0.05,0.01)，且聯合組高于MOTO組(P<0.05，0.01)；留針組各關節屈曲角度治療前后比較差異無統計學意義。見表2。

3 討論

偏癱步態是腦卒中后常見問題，其主要原因為：①肌肉力量不足；②肌肉收縮時序錯誤；③肌張力增高或其他原因導致的肌肉延展性變化。隨著三維步態等先進評估技術的應用，偏癱步態的運動學特點逐漸清楚，萬青等[5]通過三維步態分析發現偏癱步態的主要表現為：步頻、步速顯著降低，患側步長顯著縮短，步態周期、患側支撐相延長，患側擺動相縮短，髖關節、膝關節最大屈伸角度及踝背屈角度減少、平均角速度降低等。通過評估結果表明改善偏癱步態的關鍵不光是肌力、肌張力的改善，關節活動角度、角速度、肌肉收縮的時序的改善一樣重要，近年來提出多種基于正常模式的步態訓練方法，如下肢康復機器人[6]、基于正常行走模式的多通道功能性電刺激等[7]，但由于這些治療設備成本較高和單次治療費較貴，目前在臨床中未普遍使用。本研究中對照組分別使用臨床中常用的MOTOmed智能運動訓練系統和焦氏頭針留針運動治療后，均有不同程度的改善，但仍然存在明顯異常步態。

MOTOmed智能運動訓練系統，是臨床中常用訓練設備，本研究中對照組在常規康復治療的基礎上使用MOTOmed訓練系統，經過4周治療后，步態時間參數、空間參數、關節屈曲角度均有改善，步行功能改善，與龍耀斌[8]、李曉華等[9]研究結果一致；但與聯合組綜合治療對比，各參數改善幅度較聯合組小。MOTOmed智能訓練系統是基于腦的可塑性及大腦功能重組理論[10-11]，模仿正常的步行模式，通過重復性抗阻圓周運動，可刺激關節及肌腱的本體感受器，擴大髖、膝、踝關節屈曲角度，降低肌肉痙攣，加強髖、膝、踝關節的穩定性、協調性和靈活性，提高患側下肢伸肌力量和雙側下肢力量的均衡，增加患側站立相時間和患側站立時平衡能力，提高步行速度和穩定性；另外重復的圓周運動可給予正確步行模式的刺激、增加邁步意識和關節活動的時空順序，進而改善步態。

沈特立[12]通過TCD發現，針刺雙側頭穴可明顯促進大腦兩側血液的代償，調整大腦左右側血流，改善腦部供血。焦氏頭針是以現代神經生理學為基礎，將大腦皮層細分為12個區，在大腦皮層相對應投射區進行針刺治療疾病的方法[4]。通過針刺運動區、平衡區、感覺區、足運感覺區等特定區域可反射性增強大腦皮層相對應部位的血流量，改善大腦皮層的缺血缺氧狀態，使腦組織的損傷減輕，增高的肌張力降低，減弱的肌力增加，機體趨于平衡狀態，進而改善患者肢體的運動功能，促進肢體的恢復。

由于頭針的效應只在針刺后的數分鐘內，出現針感效應就達高峰，然后衰減，因此臨床多采用得氣后久留針的方法，由于留針只在頭部，故可以進行其他運動，且通過運動可以促進筋脈疏通，加快血氣運行，通達全身，以加強頭皮針的作用。本研究另一對照組在焦氏頭針留針下進行常規康復治療，通過三維步態分析發現，步頻、步速、步長、周期等時間-空間參數均有明顯改善，步行能力提高，與MOTOmed對照組比差別無顯著性意義，與聯合組相比差異顯著。留針組雖然與MOTOmed組和聯合組有相同的運動時間，但留針組下肢關節缺少重復性的圓周運動及關節周圍肌肉活動時序的建立，研究結果顯示也與其他研究結果一致，但留針組髖、膝、踝關節最大屈曲角度改善不明顯，經單因素方差分析與MOTOmed對照組、聯合組比具有顯著差異，與關節缺少感覺刺激及肌肉活動正常時序的建立相關。

本研究根據動靜結合、中西醫結合的思路，在常規康復治療的基礎上，焦氏頭針留針結合MOTOmed智能運動訓練系統，通過三維步態分析系統進行定量的評估，對比發現在運動時間相同的情況下，綜合治療對步行時間、空間參數及下肢關節最大屈曲角度改善更加顯著，能更好的提高步行能力，且設備成本低、技術難度小、可操作性高，值得臨床推廣。但由于本研究對象主要為有一定步行能力、認知功能較好能積極配合的患者，對于早期以被動運動為主及主動意識較差的患者，需進一步的研究。

[1] 吳兆蘇, 姚崇華, 趙冬. 我國人群腦卒中發病率、死亡率的流行病學研究[J]. 中華流行病學雜志, 2003, 24(3): 763-765.

[2] Ostwald SK, Davis S, Hersch G, et al. Evidence-based educational guidelines for stroke survisors after discharge home[J]. J Neurosci Nurs, 2008, 40(3): 173-191.

[3] 中華神經科學會, 中華神經外科學會. 各類腦血管疾病診斷要點[J]. 中華神經外科雜志, 1997, 10(1): 6-8.

[4] 焦順發. 焦順發頭針[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2009: 116-145, 87-116.

[5] 萬青, 吳偉, 劉慧華, 等. 腦卒中患者偏癱步態的時空及關節運動學參數分析[J]. 中國康復醫學雜志, 2014, 20(11): 1026-1030.

[6] 趙雅寧, 郝正瑋, 李建民. 下肢康復訓練機器人對缺血性腦卒中偏癱患者平衡及步行功能的影響[J]. 中國康復醫學雜志, 2012, 18(11): 1015-1020.

[7] 譚志梅, 姜文文, 燕鐵斌. 基于正常行走模式的功能性電刺激對腦卒中恢復期患者行走功能的影響[J]. 中華醫學雜志, 2016, 29(2): 96-98.

[8] 龍耀斌. MOTOmed智能運動訓練系統對腦卒中偏癱患者步態改善的作用[J]. 中國康復, 2012, 26(5): 363-364.

[9] 李曉華, 王麗賢, 胖紅雯. MOTOmed智能運動訓練對急性期腦梗死患者下肢運動功能和平衡能力恢復的影響[J]. 中國康復, 2014, 28(2): 105-106.

[10]Dietrichs E. Brain plasticity after stroke-implications for post-stroke rehabilitation[J]. Tidsskr Nor Laegeforen, 2007, 127(9): 1228-1231.[11]Isabelle Loubinoux S. Dechaumont-Palacin,et al Prognostic Value of FMRI in Recovery of Hand Function in Subcortical Stroke Patients Cerebral Cortex[J]. J Neurosci Nurs, 2007, 39(12): 2980-2987.

[12]沈特立. 病側、雙側頭穴透刺對腦梗塞TCD的影響[J]. 上海針灸雜志, 2002, 12(1): 8-10.