經皮冠狀動脈介入治療術后上消化道出血13例臨床分析

李 玉

(濉溪縣醫院，安徽 淮北 235000)

經皮冠狀動脈介入治療術后上消化道出血13例臨床分析

李 玉

(濉溪縣醫院，安徽 淮北 235000)

經皮冠狀動脈介入治療術后上消化道出血13例患者，均為冠狀動脈支架植入術后，內鏡下止血治療均取得成功。采取內鏡止血是治療PCI術后上消化道出血患者的首選治療方法，具有迅速、方便、顯效、安全等優點。

經皮冠狀動脈介入治療術；上消化道出血；急診內鏡下止血

近20多年來，經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)和支架置入術為主的冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary interventions，PCI)迅速發展，日益成為冠心病治療最普遍的手段。PCI術后通常要應用阿司匹林和氯吡格雷進行抗凝治療。上消化道出血是PCI術后最常見的并發癥之一，甚至造成嚴重不良后果。止血治療這類患者，既要迅速止血，又要防止支架內血栓的形成。近幾年，應用急診內鏡止血法治療PCI術后上消化道出血患者，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2015年4月間，入選PCI術后上消化道出血13例患者，均為冠狀動脈支架植入術后。其中男10例，女3例。年齡39-81歲(平均64.07歲)。13例患者在PCI術后均服用腸溶阿司匹林75mg/d(或100mg/d)與魯比格雷75mg/d。出血發生于PCI術后7-206天。13例患者均為非靜脈曲張性上消化道出血，其中胃潰瘍并滲血6例，胃潰瘍并涌血2例，胃粘膜糜爛伴滲血2例，十二指腸球部潰瘍伴滲血3例。

1.2 上消化道出血診斷的確立

根據患者出現嘔血、黑便癥狀及頭暈，面色蒼白、心率增快，血壓下降等周圍循環衰竭的臨床表現，以及嘔吐物或糞便隱血實驗陽性，血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞比率下降的實驗證據，基本可以做出上消化道出血的診斷。

1.3 內鏡檢查及止血治療的時機和適應癥

PCI術后患者在有活動性出血時要及時采取內鏡干預。內鏡一般在24小時內進行。對于大出血，生命體征不穩定的患者，應在內科積極治療，待生命體征平穩后進行內鏡治療。一般認為內鏡下活動性出血的患者為內鏡治療的適應癥。

1.4 術前準備

按照急診內鏡檢查及止血常規做好準備；評估出血量，一般情況差，血流動力學改變者，首先進行補充血容量，糾正休克并給予生命體征監護，待病情穩定后進行內鏡檢查；心內科醫生會診，查心肌酶譜、心電圖，評估心功能分級，有心力衰竭患者要積極治療，待心功能2-3級時，進行內鏡診療；備好急救藥品，預防可能發生的心臟意外及其他并發癥。

1.5 內鏡治療方法

常規內鏡檢查前處理，口服胃鏡膠，留置靜脈通道，給予吸氧、心電監護。常規進鏡檢查，吸出胃內液體，充分暴露視野。迅速觀察，明確病變部位，判斷出血情況。采取得當的止血方法。如為潰瘍滲血或糜爛滲血，量小時應用噴灑藥物止血法(噴灑冰腎鹽水或凝血酶)、微波止血法、氬氣刀(APC)止血法、注射止血法(1:10000腎上腺素)。出血量大時，采用兩種止血法聯合止血；如潰瘍涌血或潰瘍血管裸露出血，采用注射止血法聯合金屬夾夾閉止血。止血后要求病變部位無新鮮血滲出方可結束治療。

2 結果

13例患者內鏡診斷，胃角潰瘍并滲血2例，胃竇潰瘍并滲血4例，胃角潰瘍并涌血2例，胃粘膜糜爛伴滲血2例，十二指腸球部潰瘍伴滲血3例。13例患者內鏡止血均獲得成功。止血技術方法采用：藥物噴灑止血1例，藥物噴灑止血聯合微波止血1例，注射止血聯合氬氣刀止血10例，注射止血聯合金屬夾止血1例。13例患者術后均未發生心血管事件。

3 討論

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療冠心病最有效的治療方法之一。PCI術前、術中、術后必須使用多種抗血小板、抗凝藥物。尤其是置入藥物洗脫支架后，需要長期雙抗或三聯抗血小板藥物治療。PCI術長期應用阿司匹林和魯吡格雷是引起上消化道出血最常見的并發癥。文獻報道發生率為0.65%-2.3%。[1]國內外學者對此類患者的治療進行了一些摸索，但沒有明確的治療指南。[2]

PCI術后上消化道出血的治療面臨兩個問題，一是治療消化道出血；二是預防支架內血栓的形成。因此，出現用藥治療上的矛盾，一旦處理不當，均可導致患者死亡。[3]如何在兩者之間找到一個平衡點是臨床醫生面臨的難題。因此，急診內鏡下止血成為治療的首先。其優點為，迅速止血，成功率高、安全性好，療效滿意，又可以盡早的恢復抗血小板治療，預防心血管事件的發生。[4]

對于PCI術后并消化道出血這一類特殊患者。通過內鏡下止血治療，臨床體會如下：

(1)全面了解患者PCI術前、術中、術后的病史及用藥情況，做18導聯心電圖，檢查心肌酶譜，請心內科醫生會診，評估心臟功能。如有心力衰竭、心律失常等，應及時治療。必要時邀請心內科醫生協同完成內鏡下治療。(2)詢問有無肝硬化病史，靜脈曲張性上消化道出血不入選急診內鏡下止血治療。(3)積極術前準備，按急診內鏡診療常規做好術前準備。病情嚴重，一般情況差或有血流動力學改變者。首先進行補充血容量等支持治療。糾正休克并給予監護，維持血壓，待病情穩定后盡快進行內鏡治療。急性大出血至嚴重貧血，要糾正血紅蛋白不低于70g/L.后再進行內鏡治療。備好搶救藥品，以防可能發生的心臟意外，窒息等并發癥。對于胃內積血較多的患者要術前洗胃，確保內鏡檢查視野清晰。(4)內鏡止血方法較多可歸納為4類：局部藥物噴灑止血、局部注射止血、熱凝固止血和金屬夾止血。噴灑止血法操作簡單、方便、適宜在各層次的醫院開展適用于滲血，尤其是彌漫性滲血者，對涌血或噴血一般無效。局部注射止血是目前應用最為廣泛的止血方法，適用于噴血、涌血或血管顯露，可以使95%的出血達到及時止血。熱凝固止血法包括電凝、微波、射頻、氬氣刀等止血法。其中，氬氣刀目前應用較廣泛，對于點狀出血或大面積出血均適宜。金屬鈦夾止血法對小動脈出血治療效果優于其他方法。內鏡下聯合止血法優于單一的內鏡止血治療。因此，內鏡下聯合止血治療已經成為消化道出血治療的標準方法。(5)要求內鏡醫生技術操作熟練，診療時間不宜過長。(6)注意術后觀察24小時不出血，恢復抗血小板治療(亦即在出血停止后24小時即可恢復雙聯抗血小板治療)，避免發生嚴重不良心血管事件。

綜上所述，對于PCI術后消化道出血患者，急診內鏡止血可以迅速止血，成功率高又可以盡快恢復抗血小板治療，大大減低了心血管疾病意外的發生。因此，可以作為首選治療方法，值得臨床推廣。

[1] 呂農華，洪軍波，汪安江.急性非靜脈曲張性上消化道出血的治療[J].中國實用內科雜志，2010，30(7):668-669.

[2] 張寧，趙志峰，麻樹人，等.內鏡治療心血管術后上消化道出血臨床研究[J].中國實用內科雜志，2010，30(11):1021-1022.

[3] 趙昕，王守力，韓雅玲.經皮冠狀動脈介入治療并發消化道出血的抗凝策略[J].中國實用內科雜志，2010，30(7):601-602.

[4] 張步春，徐亞偉.心血管介入治療后血栓的防治[J].中國實用內科雜志，2010，30(7):596-597.

責任編輯：仲耀黎

2016-10-05

李玉(1982—),男，安徽淮北人，濉溪縣醫院內一科主治醫師，研究方向：消化疾病和內分泌疾病治療。

R573.2

A

1671-8275(2017)01-0143-02