社會工作介入精神康復領域的必要性分析
——基于生態系統理論

蔡文風

（韓山師范學院 政法學院， 廣東 潮州 521000）

社會工作介入精神康復領域的必要性分析
——基于生態系統理論

蔡文風

（韓山師范學院 政法學院， 廣東 潮州 521000）

目前我國精神疾病防治康復工作主要集中在精神疾病患者的藥物生理治療和管理方面，通過在R醫院的參與觀察和對相關人員的深入訪談，發現這樣的治療和管理方式存在著一定的弊端。而近年來社會工作專業蓬勃發展，精神疾病的防治康復也成為社會工作關心的重要領域，社會工作介入精神康復領域具有必要性和可行性。

生態系統理論；精神病；社會工作；必要性

一、文獻綜述與研究意義

2014年《中國殘疾人事業統計年鑒》顯示，我國監護精神病患者有460萬人[1]，在我國疾病總負擔中排名首位，精神病患者的康復困境已經成為一個嚴峻的問題。而精神病患者卻長期受到社會排斥，處于社會生活邊緣，被認為是關在鐵籠子里的“瘋子”，被看作“病態”或“異類”[2]。往往背負一些社會污名，如“難以被人理解”、“情緒不穩，難以溝通”、“精神恍惚，認知存在問題”等[3]。精神病患者的康復是社會工作實務的重要服務領域，也是世界衛生組織關注的重點。但是由于社會大眾對精神病患者的污名化，認為精神病患者“不安全”，“是危險人物”，“不能讓其自由行動”，“應該嚴加隔離和收容，以保障群眾的安全”等，從而使“社會控制”[4]為本的康復觀念深入人心，集中表現在“以醫藥為基礎的生理和心理的院舍治療模式”上。這種院舍模式大多采用“隔離康復模式”，即遠離家庭、脫離自然社區、封閉式和集中式的康復方式[5]。然而這種隔離康復模式恰恰剝奪了精神病患者融入社會、被社會接受的權利，也從另一方面印證了他們的“不正常”，加重了他們的污名化。同時，在這種“全控機構”[6]中，醫生有絕對的權力，患者缺乏應有的自主權，缺乏生活的信心與激情，社會生活技能也隨之消逝，最終不利于患者的康復。精神病患者的康復、融入社會，不僅需要把生理上的疾病治好，更需要幫助他們增強生活信心，加強融入社會的能力，獲得家人、朋友和其他社會大眾的尊重和支持。

生態系統理論強調個人及其周圍的環境是一個相互聯系的功能性整體，主要分為三種基本層次：微觀系統、中觀系統、宏觀系統。其中，微觀系統是指個人系統，包括影響個人的生物、心理和社會等子系統；中觀系統是指對個人有影響的小群體、包括家庭、單位和其他社會群體；宏觀系統則是指比家庭等小群體更大的一些社會系統，對個人而言，較為重要的宏觀系統主要有公共機構、組織和社會文化等等。生態系統理論是社會工作重要的基本理論之一，社會工作始終堅持“人在情境中”，倡導要把個人的問題放到他所生活的環境中去分析和解決，強調全面看待個人與其生活的環境所構成的系統，從提升個人和改善環境兩個方面去解決問題。

精神病患者作為一個社會人，他們的情緒、心理狀態、行為等會受到周圍環境的影響，也會反過來影響周圍的環境。精神疾病是由患者的生理、心理及其周邊的環境共同影響導致的，因此患者的康復除了要通過醫療藥物的手段對其生理進行治療之外，還需要考慮患者的心理因素和周圍環境的影響。生態系統理論為從心理和社會全方面考慮患者的康復問題提供了恰當的理論指導，生態系統理論是社會工作專業的基本理論之一，在生態系統理論的指導下對精神病患者進行社會工作的介入，分析影響患者康復的心理和社會原因，在此基礎上既可以從患者自身入手改善他們的心理狀態，還可以從他們生活的環境入手，改善環境，幫助他們創造一個有利于康復、適合發展的環境，為他們更好地融入社會創造有利條件。

二、研究對象和方法

基于研究對象的特殊性和研究目的的要求，本文采用了質性研究方法，主要采用參與觀察法和訪談法來收集相關資料。利用專業實習之便，在R醫院與患者、醫護人員以及患者家屬朝夕相處，對醫院的康復模式進行參與式觀察，同時通過對R醫院的醫護人員、病患以及患者家屬進行深度訪談，了解與患者康復相關的信息，為社會工作介入做準備。R醫院是一所省轄精神病專科醫院，始建于1953年，占地近200畝，實開床位600余張。主要擔負全省榮譽復員退伍軍人精神病人的收治任務。同時對社會全面開放，復員退伍軍人是由國家出資供其終生接受服務，社會病區是盈利性質的，病情好轉經過醫生的允許可以出院。醫院現有四個醫療科室，九個病區，八個醫技科室，病患主要是精神分裂癥、躁狂癥和抑郁癥。醫院的九個病區里八個是全封閉式的，只有一個病區是當病人的病情稍微好轉之后允許家人來陪護的開放病區。目前，醫院主要采用化學藥物、心理、工娛、康復等綜合方案治療精神疾病，藥物治療占主要地位。R醫院主要實行全封閉式管理，所有封閉病區的病人都被鎖在病區里，只有少部分病情穩定即將出院的可以在規定的時間內自由出入。R醫院在2010年成為引進社會工作人才的試點單位，醫院設立有社會工作服務部，此后每年還會有社會工作的實習生在醫院實習，筆者就是在實習期間深有感觸。

三、現階段精神病患者康復模式存在的問題

幫助精神疾病患者康復工作的微觀方面主要是指患者自身的生理、心理因素，醫生通過藥物和醫學儀器對精神病患者進行醫治，幫助患者解決了生理方面的困擾。另一方面是患者心理方面的困擾，精神疾病患者大多數是因為他們自身情感比較脆弱，比其他人更敏感，心理承受能力、抗壓能力較差，因此在遇到某些刺激時，缺乏應變能力而產生逃避的心理，懷疑真實的自我，久而久之就引發了精神疾病。同時，由于社會賦予精神病的負面標簽，患者不自覺地會將患有精神疾病當成一種污點，產生嚴重的自卑心理，久而久之缺乏融入社會的信心。筆者在對患者進行訪談時，發現多數患者都會不自覺地強調“治不好”、“不好”、“丟人”等消極的詞眼，他們對治好自己的病、改善現在的生活現狀沒有信心，缺乏康復動力，表現出來的是對現實生活深深的失望，整個人都充斥著悲觀的情緒。消極的生活態度，嚴重的自卑心理，阻礙了患者在這些心理、技能方面的改善，不利于患者康復。

（二）親友及醫院環境的排斥

人是社會人，個人的行為除了受他自身生理和心理因素的影響之外，還受到來自環境的影響。環境的影響，最直接的是與患者聯系比較緊密的家人、朋友、醫護工作者、社區居民等。精神疾病患者本身就情感脆弱，抗壓能力差，他們要比其他人更容易受到周圍環境的影響。如果周圍是一個接納他們、理解他們、尊重他們的和諧的環境，那么他們就會更容易得到良好的治療和康復，并且復發的可能性就會小很多。但是現實卻恰恰是相反的，親友們不理解，把他們當成“麻煩”，嫌他們“丟人”；社區里沒有人愿意與他們交流，沒有人會同他們做朋友，他們的痛苦不但沒有人傾聽，還會遭到其他人的嘲弄，甚至是身體上的傷害；到醫院治病，醫護人員把他們看成是“病態”、“不正常”的，他們沒有話語權，沒有自主權，甚至沒有尊嚴。這些都會給精神疾病患者的康復帶來負面影響。

1.周圍人的排斥以及家人的負擔

雖然筆者調查的場域是醫院，是一個以封閉式管理為主的場所，很少能夠接觸到患者原來所生活的社區，接觸到的家屬也很少，但是從與患者和個別家屬的訪談中也可以發現親友和社區環境對他們的排斥。患者一直處在被不接納的環境中，久而久之，他們慢慢對自己失望，對家人失望，甚至對這個社會失望。

“咱不給孩子惹麻煩，這種病不好，也沒人愿意跟我們說話，還不如在醫院，都是一樣的。”（患者B）

通過大量閱讀游客點評，進行理論性抽樣，選取合適的旅游點評。這些點評的時間從2013年10月開始至2017年6月，大概跨度四年的時間，其中百度和攜程分別對其進行了星級評價。在百度93條評價中，五星評價占42條，四星評價占30條，三星占14條，其余為一星和二星評價。在攜程200條評價中，五星評價占121條，四星評價占63條，三星評價占10條，其余為一星二星評價。

“不想說，說什么？說了也沒人信，還把我當成瘋子，連我媽都不信，把我送這里來了。我好的時候能分清是不是幻覺，是真的我說了也沒人信。”（患者D）

2.醫院管理服務方面的不足

我國現階段的多數精神病醫院都屬于全控式的管理模式，患者住的病區與外界隔著三道鐵門，每天什么時間做什么事情都被嚴格規定好，吃飯吃藥需要被人監督，只要出門去活動要有人全程緊緊看護，甚至每天的飯菜是什么都是規定好的，雖然醫院實行全控模式是為了患者受到不必要的傷害，當然也為了避免患者給其他人帶來傷害，但是這樣的全控模式難免會讓患者覺得自己并不是被平等對待的，也許只是被當成了一種生物，而非一個有自我意志的人。

另一方面，患者在入院和出院方面缺乏自主權，入院與出院是醫生的評估和家屬的同意共同決定的，很多患者是被騙到醫院，出院的最大的評判標準是“表現良好”，筆者在調查期間，發現醫護工作者一致認為，患者如果一直爭取要出院，這是病癥的一種表現，等到他們很“聽話”，不再“找事”，就說明病情穩定了。有很多患者的病癥表現是否定自己的病，但是存在以偏概全錯誤可能，近些年也有一些“被精神病”的人因為這樣的評估標準而被困在醫院。顯然，這樣的評估標準缺乏科學性，患者沒有自主權，沒有參與權。

“不承認自己有病，喊著要出院，情緒比較激動都是病人的一些表現，什么時候他們安靜了，聽話了，就說明他們的病情減輕了。”（醫生D）

參與代表著接納和尊重，參與是溝通的大門[3]。剝奪了患者的參與權，是在從另一個方面告訴他們，他們是“不一樣”的，他們是被排擠在外的，他們不需要被尊重，這每一點都顯示了對精神疾病患者殘酷的排斥。患者沒有了參與權，也就減少了他們思考的機會、做選擇的機會以及與其他人溝通的機會，逼迫著患者把自己的內心隱藏起來，逐漸不喜歡表達自己的感受，不喜歡與人溝通，溝通技巧也就會慢慢消逝。患者缺乏自主權和參與權，最終會演變出兩種結果，一種是他們會覺得自己是不被接受的，自己是“低等”的，“不好”的，從而加重他們的自卑心理，使他們變得更退縮，不愿融入社會；另一種就是他們會覺得自己不被尊重，尊嚴受到了侵犯，激起逆反心理，把醫護人員當成自己的敵人，醫患關系緊張，不管哪種情況都不利于患者的治療和康復，也會對發展醫院和諧環境產生消極影響。

3.醫護人員的歧視

“這里的醫生都很不講道理的，那個張醫生，就是他把我騙進來的，真的，跟他說沒病，不用住院，他根本就不搭理我，在這里每天被逼著吃藥，每周還要去‘電擊’（MECT），我們都不喜歡‘電擊’，真的，不信你問她們，擊完什么都不記得了，但是又能怎么樣，他們說要怎樣就怎樣，我們必須聽，憑什么呀！”（患者C）

他們言語中流露出對醫生的不滿，有明顯的抵觸情緒，長久以往，醫患關系緊張將不利于對患者的治療。患者的一段話中不斷強調“真的”，這是筆者在對患者進行訪談時發現的一種普遍現象，可以看出精神疾病患者往往害怕不被其他人信任，他們渴望被信任、被傾聽、被理解、被支持，但是在與他們經常接觸的醫護工作者面前，他們并沒有得到。不管是周圍人的排斥，患者家庭的沉重負擔，還是醫院在治療和管理服務方面對患者的忽視，都是這種隔離康復模式所忽略的，都顯示著單單依靠醫藥治療并不能徹底的幫助患者脫離困境。

（三）社會隔離

個人生活在宏觀的社會中，是構成社會最基本得單位，個人總是通過自己的行為促使著社會的改變，或促進發展、或阻礙進步，社會的存在和發展都離不開個人的努力。同樣，個人的發展也離不開社會環境的影響，社會為個人的發展提高有利或不利的資源，文化習俗和制度規定都有一套大家公認的標準，影響著人們的價值觀，引導著個人的行為，使個人趨向于社會認為好的，同時也摒棄社會認為不好的。這些文化、機構、制度、習俗等各方面的社會因素就構成了生態系統理論中的宏觀系統。生態系統理論指出微觀、中觀和宏觀三個系統都是相互影響的，作為微觀系統的個人，改變和發展都受到宏觀社會的影響，有利的社會環境可以為個人的發展創造機會，滿足個人的需求；不利的社會環境會阻礙個人進步的進程。對于精神疾病患者來說，宏觀系統就是社會大眾、機構、組織和制度對他們的定位，對他們的普遍認知以及對待他們的方式。

由于缺乏對精神疾病以及精神疾病患者的了解，社會上大多數人對精神疾病患者都抱著“唯恐避之不及”的態度，甚至還有一定的“戲弄”之心，社會制度雖然沒有明確表示對精神疾病患者的歧視，但是從大多精神病醫院的管理制度就可以看出社會制度并不是以一種平等的態度來對精神疾病患者，全控式的隔離康復模式看似在對精神病患者和社會大眾的保護，其實是以一種專業權威的方式向社會大眾證實了“精神疾病危險”的論斷。現在社會已經在社會與精神疾病患者之間建起了一道屏障，但是單單把精神疾病患者隔離開，不僅不利于疾病的康復，還嚴重增加了社會的負擔。因此在幫助精神疾病患者康復的工作中除了要治療他們生理上的疾病之外，還有一項重要任務——幫助他們融入社會。

四、社會工作介入精神康復領域的必要性

（一）社會工作者的理解和支持

社會工作的價值理念堅持每個人都應受到尊重，每個人都有自我實現的潛能，社會工作者接受人的差異性，注重分析人的不同需求，并會根據個人不同的需求、不同的能力以及所擁有的不同資源來幫助個人解決問題、提高能力。對于精神疾病患者，社會工作者關注的重點在于患者個人心理和能力的改善，社會工作者注重傾聽和同理，會把患者當成一個獨特的個體看待，而非“病態”的，會尊重患者的獨特性，傾聽患者的心聲，理解患者的感受，分析患者的需求，幫助患者增強其心理承受能力，提高對生活的信心，增加康復的動力，給予他們更多的正能量。同時，社會工作是一門專業，工作者在工作中可以充分發揮使能者的角色作用，即工作者利用自己的知識與技巧使患者發揮自己的能力，促進患者自身發生改變。具體來講，就是社會工作者可以運用自己專業的技能和方法來對精神疾病患者進行人際溝通技巧和社會生活能力的培訓，幫助他們認識到自己的優點，增加自信心，并挖掘自身的潛能，提高他們融入社會的能力，增加他們融入社會的機會。此外，由于個人行為的改變與其所生活的環境是分不開的，所以社會工作者在改善患者的心理時不會僅僅局限在患者個人，會從宏觀的角度，把患者和他們所生活的環境當成一個完整的系統來看，尋找環境中有利的和不利的因素，保留或者鼓勵有利的，改善不利的，從環境入手，為患者建立一個有利的生活環境。

（二）社會工作的人文關懷

在生態系統理論的指導下，社會工作者是以一種全面的視角去看待精神疾病患者的問題的，在幫助他們時，除了會考慮患者自身的心理、能力方面的情況，更多的是關注患者所處的環境對患者的病情有什么影響。社會工作者可以運用專業的工作方法幫助患者家屬更深入地認識患者的情況，改善家人對患者的認知，一起制定幫助策略，幫助患者更好地回歸家庭。同時還可以幫助患者家屬調整心態、提高自身素質、學會運用有利資源等，增加正能量，使他們能夠更有能力應對問題。工作者還可以對社區居民進行宣傳教育，讓他們正確認識精神疾病和精神疾病患者，慢慢改變對精神疾病患者的認識，并慢慢學會接納他們，為患者融入社會創造有利的環境，提高他們的自信心，增加康復動力。另一方面，由于精神疾病患者的特殊情況，長期住院，醫院已然是與他們密切相關的社區，在醫院的環境下，社會工作者依舊會本著改善環境來為患者的改變提供有利條件的宗旨，在醫院中開展工作來改善醫患關系，爭取對醫院的治療策略和監管模式提出改進意見，使醫院以患者為本來進行服務，給予患者足夠的尊重，提供患者自主參與的機會，鼓勵患者主動參與到自己的治療和康復中來，使他們能夠有機會自主安排自己在醫院的生活，而不再是被動的接受。讓患者感受到被接納、被尊重，感覺到溫暖，增加正向的影響因素，使患者以樂觀積極的心態面對生活，更有信心和激情去接受治療、融入社會。

社會工作還堅持人道主義的價值觀，強調對患者要有更多的人文關懷，更主動去了解患者內心深層的東西，了解患者的需求和改變，更能同理患者的感受，從患者的角度出發去幫助他們，這樣會更有利于提升患者的自尊心，讓他們感受到接納和關懷，讓他們在接受治療的過程中也能體會到生活的美好，增加康復動力。

（三）社會工作的倡導

醫院是一個獨立的機構，醫生的工作宗旨就是利用有效的藥物幫助患者治愈生理上的病癥。醫院里的任何一個工作人員都不會走出醫院、拋開病患來針對社會環境做工作，去影響整個社會環境的改變。但是精神疾病患者的康復與社會環境的改善密切相關，必須通過某些方法促進社會環境的改善才能夠更好的治愈精神疾病患者。在這里社會工作的介入就非常有必要性。

社會工作者在工作時要扮演的兩個重要角色是倡導者和政策影響者。倡導者就是社會工作者利用自己的權利和身份，積極倡導機構實行一些改革或者動員服務對象一起爭取一些合理的資源和權益；政策影響者是指，當社會工作者在服務過程中發現某些問題具有普遍性時，就可以并且應該向有關政府部門提出建議，制定、修訂和完善政策，以避免社會問題的再次發生和減緩社會問題。對于精神疾病患者宏觀系統出現的問題，社會工作者可以發揮倡導者的角色作用，對相關部門提意見采取措施以改善社會大眾對精神疾病患者的看法，同時還可以發動患者們行動起來，通過自己的努力改善社會上的污名化現象。社會工作者也可以發揮政策影響者的角色作用，透過在前線進行的工作，找到服務和政策上的盲點和不足的地方而向有關當局反映，并檢討社會環境影響精神健康以及病患康復的不良因素，向有關部門提出改善意見，促進政策的改善。

五、總結與反思

在生態系統理論指導下的社會工作介入，能夠以整體的視角看待精神疾病患者的問題，把精神疾病患者的問題放到他們所生活的環境中去分析，充分考慮患者微觀、中觀和宏觀系統的影響因素，從這三個方面同時著手去解決問題。社會工作者會本著人道主義原則尊重患者、接納患者，合理利用傾聽、同情、鼓勵支持等專業技巧幫助患者培養良好的心態和積極的人生觀，增強其抗壓能力，使他們能夠堅強地面對問題。社會工作者在工作過程中還可以充分發揮聯系人、倡導者和政策影響者等專業角色作用，利用社會工作的專業工作方法，幫助患者改善家庭狀況，改善他們生活的社區以及社會環境，為患者的康復創造提供有利資源，滿足患者的相關需求，幫助患者更好地康復并融入社會。社會工作的專業價值理念、指導理論、工作方法以及工作技巧等都展示了社會工作介入精神康復領域的合理性和重要性，也展示了社會工作介入精神康復領域對隔離康復模式的重要補充作用。

現階段，隨著國家經濟實力的增強，社會工作專業的蓬勃發展，還有人們價值觀的轉變，隔離康復模式的弊端日益顯露。在精神病康復機構引入社會工作者，改善隔離康復模式也變得越來越緊迫。無論隔離康復模式中的弊端還是社會工作介入的合理性都告訴我們，應當在保證生理藥物治療的基礎上，充分發揮社會工作者的作用，針對精神疾病患者的心理和社會影響因素給予合理的介入，逐漸發展出生理、心理和社會相結合的治療康復模式，從整體的視角解決精神疾病患者的問題，改善他們的處境，幫助他們更好地融入社會。

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[4]葉錦城.社會工作本位的精神健康實務[G].本質與典范——社會工作的反思.香港：八方文化創作室，2005：163-178.

[5]卓彩琴，張慧.社會排斥視角下隔離式康復模式反思——以T麻風康復村為例[J].河南社會科學，2011（4）：140-142.

[6]Goffman，Erving.Stigma：Notes on the Management of Spoiled Identity [M].New York：Simon&Schuster，1963：223.

Analysis of the Necessity of Social Work Intervening in the Field of Mental Rehabilitation from the Perspective of Ecosystem

CAI Wen-feng
（Institute of Political Science and Law，Hanshan Normal University，Chaozhou，Guangdong 521000）

Presently，China's mental illness prevention and rehabilitation work mainly focused on drug physiotherapy and management，through the participation of the hospital in the R observation and in-depth interviews with the relevant personnel，I found that such treatment and management there is a certain drawbacks.And In recent years，social work professional development，Prevention and treatment of mental illness has also become an important area of social work，so I think that the involvement of social work in the field of mental rehabilitation is necessary and feasible.

ecological system theory；psychosis；social work；necessity

C913.69

A

1671－9743（2017）07－0057－04

2017-04-24

蔡文風，1988年生，女，河南鶴壁人，助教，研究方向：精神康復社會工作。