泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施與探討

夏佳東，薛建新，秦 超，楊 杰

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施與探討

夏佳東，薛建新，秦 超，楊 杰

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

就如何提高泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平進(jìn)行討論，以培養(yǎng)出一批臨床能力與人文素質(zhì)均較高的泌尿外科住院醫(yī)師。

泌尿外科；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

2013年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等七部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在相關(guān)部門(mén)認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)格化培訓(xùn)。它是完善畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，在培養(yǎng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才的過(guò)程中起著承上啟下的關(guān)鍵作用[1]。泌尿外科是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性和技能性較強(qiáng)的學(xué)科，因此，如何提高泌尿外科規(guī)培醫(yī)生的臨床技能水平是醫(yī)院研究和探討的重要課題。

1 規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)計(jì)劃的制訂

在詳細(xì)建立一套完善的規(guī)范化教學(xué)計(jì)劃之前，需要明確培訓(xùn)目標(biāo)。泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是掌握泌尿外科疾病史的正確詢(xún)問(wèn)、采集、分析及病歷的正確書(shū)寫(xiě)；泌尿外科常見(jiàn)病的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、常用檢查手段、診斷要領(lǐng)、手術(shù)適應(yīng)證及治療原則；熟悉泌尿外科急診常見(jiàn)病（如泌尿系統(tǒng)感染、腎絞痛、急性尿潴留、腎挫傷等）的診斷與鑒別診斷及處理原則；急性腎衰竭的原因、臨床表現(xiàn)及治療原則。根據(jù)住院醫(yī)師培訓(xùn)初期、中期與后期3個(gè)不同階段的特點(diǎn)[2]，分別制訂以下計(jì)劃：初期階段的主要教學(xué)內(nèi)容是掌握泌尿外科的基礎(chǔ)知識(shí)與技能，如了解泌尿外科常見(jiàn)疾病的特點(diǎn)，掌握一些相對(duì)簡(jiǎn)單的操作，如無(wú)菌術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)等；中期階段主要是深入臨床，進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，提高臨床能力，如膀胱鏡檢查、膀胱灌注和持續(xù)膀胱沖洗等；后期階段進(jìn)行思維能力與應(yīng)變能力的培訓(xùn)，側(cè)重理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)變。

2 入科教育的強(qiáng)化

入科教育的目的是使規(guī)培生對(duì)即將面對(duì)的工作環(huán)境、醫(yī)院和科室規(guī)章制度有全面的了解，讓其更好地適應(yīng)并盡快融入臨床工作中。制定科學(xué)合理的入科教育流程對(duì)于完善培訓(xùn)制度幫助極大。

3 合理教學(xué)方法的確立

傳統(tǒng)講授式教學(xué)（Lecture-Based Learning，LBL）雖然存在各種不足，但其具有準(zhǔn)確性、系統(tǒng)性和連貫性等特點(diǎn)[3]。為了更好地完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，在汲取了LBL優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，我們不斷探索更為完善科學(xué)的規(guī)范化臨床教學(xué)模式。

3.1 以問(wèn)題為中心的教學(xué)法（PBL）

與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，PBL的特點(diǎn)是提高學(xué)生獲取新知識(shí)、有效運(yùn)用知識(shí)及解決新問(wèn)題的能力。PBL教學(xué)模式提倡“提出問(wèn)題—建立假設(shè)—收集資料—論證假設(shè)—總結(jié)”的五段教學(xué)[4]。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，以學(xué)生為中心，充分重視學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)從“知識(shí)中心型”教育向“能力中心型”教育的轉(zhuǎn)變。這有助于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的能力，從而可進(jìn)一步提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。以“膀胱腫瘤”為例，查房時(shí)提出一系列問(wèn)題，如膀胱腫瘤的臨床分期、手術(shù)方案、圍手術(shù)期處理及術(shù)后化療方案等，讓規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師帶著問(wèn)題去查閱資料。在手術(shù)前對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行討論，讓規(guī)培生解答并提出問(wèn)題，由帶教教師負(fù)責(zé)回答，術(shù)中再進(jìn)行手術(shù)過(guò)程的示教。

3.2 以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL）

CBL是一種以病例為核心、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的討論教學(xué)方法。CBL教學(xué)使規(guī)培生直接面對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題，提高了他們學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性。此外，CBL教學(xué)營(yíng)造了活躍的討論氛圍，進(jìn)一步提高了學(xué)習(xí)效率。CBL主要包括3個(gè)步驟[5]：（1）預(yù)習(xí)階段：小組討論前，帶教教師通過(guò)PPT詳細(xì)生動(dòng)地展示臨床真實(shí)病例。由規(guī)培生進(jìn)行課前準(zhǔn)備，復(fù)習(xí)書(shū)本知識(shí)，在對(duì)病例基本知識(shí)有一定了解的基礎(chǔ)上進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)。（2）分小組討論：帶教教師作為整個(gè)討論的指引者把握討論的方向與進(jìn)程，規(guī)培生對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)，展示診療思路，然后帶教教師結(jié)合臨床實(shí)際，補(bǔ)充與診治最密切相關(guān)的內(nèi)容，緊接著規(guī)培生結(jié)合自己對(duì)病例的理解提出問(wèn)題并相互討論，帶教教師對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行整理。（3）歸納總結(jié)：帶教教師對(duì)典型的診治進(jìn)行總結(jié)分析，梳理臨床診治與病理生理等相關(guān)知識(shí)，并對(duì)規(guī)培生提出的問(wèn)題進(jìn)行解答。

3.3 研討會(huì)教學(xué)法（Seminar）

研討會(huì)是西方國(guó)家常用的學(xué)習(xí)交流形式，是本科生和研究生教學(xué)中非常重要且較為普遍應(yīng)用的教學(xué)模式[6]。研討會(huì)教學(xué)法是學(xué)生為研究某問(wèn)題而與教師共同討論的一種學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，以學(xué)生參與為主、教師指導(dǎo)為輔。研討會(huì)教學(xué)過(guò)程包括選題、準(zhǔn)備、匯報(bào)和總結(jié)4個(gè)步驟[7]：（1）選題：帶教教師兼顧自己的臨床與研究方向，把握學(xué)科前沿動(dòng)態(tài)，提出相關(guān)問(wèn)題；（2）準(zhǔn)備：規(guī)培生按照組建的小組（3～5人/組）組織進(jìn)行專(zhuān)業(yè)資料查詢(xún)和最新文獻(xiàn)整理，討論并制作發(fā)言用的幻燈片；（3）匯報(bào)：各個(gè)小組分別發(fā)言及討論，討論過(guò)程中，每個(gè)小組代表進(jìn)行專(zhuān)題發(fā)言，其他規(guī)培生可進(jìn)行提問(wèn)、質(zhì)疑。帶教教師一方面引導(dǎo)規(guī)培生積極發(fā)言，另一方面可對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)、疑難點(diǎn)、深入點(diǎn)進(jìn)行剖析、講解，對(duì)整體學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充；（4）總結(jié)：教學(xué)實(shí)踐結(jié)束后，帶教教師針對(duì)各個(gè)小組的資料準(zhǔn)備和發(fā)言提出改進(jìn)的建議和措施，并且針對(duì)主要的文獻(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)遺留問(wèn)題給予解答。

4 考核體系的建立

培訓(xùn)考核體系是住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量保證體系基本框架的重要組成部分[8]。傳統(tǒng)的考核制度只注重住院醫(yī)師理論知識(shí)的考核，忽略了實(shí)踐能力的考查。結(jié)合泌尿外科的具體情況，經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐，我們制訂了一套考核評(píng)估方案，包括理論知識(shí)、實(shí)踐能力和帶教教師考評(píng)三部分內(nèi)容。理論知識(shí)考核采用筆試形式，以基礎(chǔ)知識(shí)為主、新進(jìn)展為輔，主要為臨床病例分析、判斷與處理。試題由選擇題、名詞解釋題及論述分析題組成。理論考試成績(jī)占總分的30%。實(shí)踐能力考核由教學(xué)主任、教學(xué)秘書(shū)和帶教教師組成的考核小組完成。考核內(nèi)容包括：操作前準(zhǔn)備、臨床操作的適應(yīng)證、對(duì)應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)、操作的無(wú)菌性、操作的規(guī)范性和熟練性、突發(fā)情況的處理、與患者交流溝通及相關(guān)操作醫(yī)療文書(shū)的正確性。考核小組在一旁觀察規(guī)培生的整個(gè)操作過(guò)程，并提出相關(guān)問(wèn)題，根據(jù)規(guī)培生的實(shí)際水平對(duì)每個(gè)考核項(xiàng)目逐一評(píng)分。實(shí)踐技能考核成績(jī)占總分的30%。帶教教師的考核占40%，包括規(guī)培生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、日常工作量和勞動(dòng)紀(jì)律。最后將考核成績(jī)及成績(jī)分析以書(shū)面形式提交給培訓(xùn)基地，這也是規(guī)培生年度綜合考核成績(jī)的一部分。

[1]張偉，陳潔，金雷輝，等．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的組織、管理與實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014（3）：302-305.

[2]于江龍，徐敬軒，張晶晶，等.神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐[J].新疆醫(yī)學(xué)，2017（3）：343-346.

[3]于述偉，王玉孝．LBL、PBL、TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的綜合應(yīng)用[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（5）：100-102.

[4]涂華，杜曦，陳碧瓊.PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)化學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012（11）：52-53.

[5]成功，黃源，秦超，等.CBL教學(xué)法在泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)[J].科技視界，2016（23）：35-36.

[6]李樂(lè)，齊敏友，宋英．PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)法在藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生臨床醫(yī)學(xué)概論課堂教學(xué)中的實(shí)踐 [J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014（1）：101-102.

[7]張圓，韓麗莎，胡海.Seminar教學(xué)法在本科生病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012（5）：111-112.

[8]朱濱海，沈歷宗，王哲，等.住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量保證體系基本框架初探[J].中國(guó)醫(yī)院，2009（11）：65-67.

G420

A

1671-1246（2017）24-0030-02

注：2017年南京醫(yī)科大學(xué)教育研究課題一般項(xiàng)目（YB2017088）