公立醫(yī)院財務(wù)精細化管理的探討

龍江和

摘要：隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院的管理體制和運行機制都發(fā)生了深刻變化。公立醫(yī)院不但面臨著前所未有的發(fā)展機遇，同時還面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。面對新的壓力，公立醫(yī)院急需強化內(nèi)部財務(wù)管理，及時、動態(tài)地掌握醫(yī)院的經(jīng)濟運行情況，從事后核算轉(zhuǎn)換成事前預(yù)算、事中管控、事后評價反饋的全過程財務(wù)管控，實施精細化的財務(wù)管理。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 財務(wù)管理 精細化

精細化管理，是通過規(guī)則的系統(tǒng)化和細化，運用標準化、程序化的手段，組織管理精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運行，以取得更高效率、更高效益和更強競爭力，是精細化的社會分工及服務(wù)質(zhì)量對現(xiàn)代管理的必然要求。伴隨醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，公立醫(yī)院需要進一步提高財務(wù)精細化管理能力，提高運營效率，堅持優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、健康長遠發(fā)展之路。關(guān)鍵在于以分解細化的子目標為導(dǎo)向，實行剛性的制度，規(guī)范人的行為，強化責任的落實，以形成優(yōu)良的執(zhí)行文化，最終實現(xiàn)總體戰(zhàn)略目標。

一、公立醫(yī)院精細化財務(wù)管理的主要內(nèi)容

（一）健全財務(wù)規(guī)章制度，財務(wù)制度精細化

公立醫(yī)院需構(gòu)建完善覆蓋每個層面的財務(wù)規(guī)章制度，規(guī)范的財務(wù)管理流程貫穿在制度當中，應(yīng)用于醫(yī)院經(jīng)濟運行活動的全過程。其中包含科學(xué)分配崗位，確定責任分工，制定相互約束機制；嚴格各種資金開支標準與審批權(quán)限；科學(xué)標準的財產(chǎn)物資控制制度、收款票據(jù)控制制度、財務(wù)報告制度、基本建設(shè)財務(wù)控制制度等，通過完善財務(wù)管理制度，形成既相互分離又相互約束的管理流程。當前，大部分公立醫(yī)院的財務(wù)制度太過籠統(tǒng)，定義比較含糊，落實制度的人通常無所適從。財務(wù)精細化管理一定要有精細化的財務(wù)規(guī)章制度作保障，制度要具體、細化，滿足公立醫(yī)院的具體狀況；此外，還要方便理解、方便執(zhí)行、便于評價，適應(yīng)內(nèi)部管理的需要。精細化的財務(wù)制度需與時俱進，結(jié)合國家政策的調(diào)整及時修正，在具體執(zhí)行時，還要不斷搜集與細化每個層面的規(guī)章制度、具體控制措施與執(zhí)行細則，持續(xù)更新。

（二）建立全面預(yù)算體系，預(yù)算管理精細化

醫(yī)院預(yù)算的精細化管理本質(zhì)是對醫(yī)院戰(zhàn)略目標的分解、細化和落實的過程，保證醫(yī)院的戰(zhàn)略能夠在各個環(huán)節(jié)有效貫徹并發(fā)揮作用。公立醫(yī)院要建立健全全面預(yù)算管理體系，制定精細化的預(yù)算管理制度，包括編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等內(nèi)容。首先，預(yù)算編制要精細化，對收入活動要有目標，對成本費用要有管理指標，增加收入預(yù)算編制的準確性，實施基礎(chǔ)支出和活動支出預(yù)算，盡量實現(xiàn)編制細、操作嚴、追加少，提高預(yù)算的剛性。另外，預(yù)算的執(zhí)行和調(diào)整要精細化，嚴格執(zhí)行批復(fù)的預(yù)算，科學(xué)分解指標，細化分解到科室、責任人，把各個成本、費用尤其是可控成本部分細化至最終端，防止人為耗費；實時掌握預(yù)算的執(zhí)行落實情況，落實預(yù)算執(zhí)行控制系統(tǒng)和醫(yī)院其他控制系統(tǒng)的對接，讓決策層和各執(zhí)行部門實時掌握預(yù)算的執(zhí)行狀況，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。最后，對預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果進行分析、考核，構(gòu)建和年終考核、內(nèi)部收入分配掛鉤的機制，真正實現(xiàn)開源節(jié)流、提高效率的目標。

（三）強化成本控制體系，成本管控精細化

隨著醫(yī)改的推進，藥品零差率的實行，以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀將被破除，醫(yī)院的收入來源和保障方式亦將發(fā)生重大變化。在這種大環(huán)境下，以市場擴展為導(dǎo)向的粗放型方式來提高醫(yī)院的經(jīng)濟利益已無法滿足社會發(fā)展的要求，走內(nèi)涵發(fā)展道路，強化成本控制，有效減少醫(yī)療成本才是發(fā)展之路。財務(wù)部、衛(wèi)生部頒布并實施的《醫(yī)院財務(wù)制度》、《醫(yī)院會計制度》，第一次系統(tǒng)的對成本管理提出了明確的要求，加強全成本核算，健全科室成本、項目成本和病種成本核算的控制；科學(xué)核算醫(yī)療服務(wù)成本，及時精準提供科室、治療項目、病種等成本數(shù)據(jù)；在采集、整理與分析成本數(shù)據(jù)的前提下，發(fā)現(xiàn)成本管理存在的缺陷，并實行有效對策管理成本。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]38號）“強化公立醫(yī)院精細化管理”亦明確要求“加強醫(yī)院財務(wù)會計管理，強化成本核算與控制”。精細化的成本管理是健全醫(yī)療服務(wù)定價、完善補償機制、醫(yī)保支付制度改革以及提高醫(yī)院運營效率、優(yōu)化資源配置的加強內(nèi)部管理的客觀需要，其核心是成本控制，以成本管理的科學(xué)性為依據(jù)，建立由全員參與的成本控制與管理體系，包括全過程成本控制管理的全員成本控制管理。

二、公立醫(yī)院實現(xiàn)財務(wù)精細化管理的主要對策

（一）構(gòu)建經(jīng)濟運行精細化管理信息系統(tǒng)

公立醫(yī)院要想實現(xiàn)財務(wù)精細化管理，就必須構(gòu)建經(jīng)濟運行精細化管理信息系統(tǒng)，其本質(zhì)就是將醫(yī)院物流、資金流和業(yè)務(wù)流按精細化管理的要求進行信息整合，實現(xiàn)對醫(yī)院經(jīng)濟管理進行科學(xué)化、流程化、規(guī)范化、工具化的系統(tǒng)管理，包括資產(chǎn)存貨管理、財務(wù)管理、績效及決策管理三大部分。通過基礎(chǔ)字典對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行規(guī)范統(tǒng)一，使業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)可以在同一基礎(chǔ)上共享、整合；通過業(yè)務(wù)指標對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行挖掘、分析，使業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)中包含的信息直觀地展現(xiàn)出來，為管理服務(wù)；利用HIS系統(tǒng)和電子病歷等外部系統(tǒng)最直接詳細的數(shù)據(jù)支持實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理的目的。就必須將數(shù)字化管理應(yīng)用到醫(yī)院財務(wù)管理工作之中，讓所有的管理業(yè)務(wù)都要與會計核算、預(yù)算管理和成本核算進行業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時交換，實現(xiàn)財務(wù)業(yè)務(wù)一體化，并對原來傳統(tǒng)的財務(wù)管理方式進行改進，讓財務(wù)管理效率得到切實提升，實現(xiàn)財務(wù)管理精細化。

（二）實行全面預(yù)算管理

預(yù)算管理是經(jīng)濟運行精細化管理的主線，貫穿了經(jīng)濟運行的所有部分。醫(yī)院精細化的全面預(yù)算管理就是在醫(yī)院戰(zhàn)略目標指引下，通過預(yù)算編制、執(zhí)行與控制、考核與激勵等活動，全面提高醫(yī)院管理水平和運營效率；就是要把預(yù)算、標準、程序、歸口、審批和單證等控制要求合理地分配到事前審批、事中控制和事后的審核中去，從而真正實現(xiàn)全過程精細化控制。精細化的全面預(yù)算管理主要體現(xiàn)在三個方面：一是內(nèi)容全面，預(yù)算涉及醫(yī)院運營的各個層面，有與日常活動直接相關(guān)的業(yè)務(wù)預(yù)算和支出預(yù)算，還有與長遠發(fā)展相關(guān)的資本預(yù)算；二是參與編制的人員全面，醫(yī)院運營目標和各部門、科室具體預(yù)算的編制都要求所有員工的全面參與；三是預(yù)算的全程性，不能僅停留在預(yù)算指標的設(shè)定、預(yù)算的編制與下達，更重要的是通過預(yù)算的執(zhí)行與監(jiān)控、分析與控制、考核與評價，真正發(fā)揮預(yù)算管理的權(quán)威性和對醫(yī)院運營活動的指導(dǎo)和管理作用。

（三）細化醫(yī)院績效管理

國家醫(yī)改方案明確要求公立醫(yī)院完善績效管理，健全內(nèi)部績效分配激勵機制，強化醫(yī)務(wù)人員績效考核，突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度，并將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。醫(yī)院內(nèi)部績效管理應(yīng)重點考評床位的有效應(yīng)用、患者均次費用、百元收入的材料消耗、藥占比等細化指標，激發(fā)每個醫(yī)務(wù)人員的潛能，在保證病床使用率的前提下，以平均住院日作為重心，加快床位的周轉(zhuǎn)，強化醫(yī)療檢查技術(shù)，逐漸優(yōu)化診療計劃，縮短病人等待手術(shù)與無效住院時間，提高患者就醫(yī)感受。通過精細化的績效管理進一步完善績效的分配，著力體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及有突出貢獻的人員傾斜。

（四）充分激發(fā)內(nèi)部審計作用

公立醫(yī)院內(nèi)部審計有雙重任務(wù)：一是制止違規(guī)違紀現(xiàn)象，保護國家財產(chǎn)和醫(yī)院利益；二是促進醫(yī)院改善經(jīng)營管理，提高經(jīng)濟效益。醫(yī)院內(nèi)部審計如何在機遇和挑戰(zhàn)同在、動力和壓力并存的新形勢下，全面發(fā)揮自身在預(yù)算執(zhí)行、成本管理、風(fēng)險控制、內(nèi)部控制中的積極作用，推動醫(yī)院更好更快發(fā)展，成為當前醫(yī)院需要重點研究的課題。醫(yī)院內(nèi)部審計只有通過精細化管理，以建立完整、規(guī)范的內(nèi)部審計體系，使內(nèi)部審計管理科學(xué)化、標準化、程序化，全面開展以“以風(fēng)險為指導(dǎo)、管理為導(dǎo)向、增值為目標”的各項審計監(jiān)督，對出現(xiàn)的問題和財務(wù)管理的薄弱環(huán)節(jié)進行積極調(diào)整，提高內(nèi)部審計的治理，才能充分激發(fā)出內(nèi)部審計的積極作用，確保醫(yī)院全面健康可持續(xù)發(fā)展。

（五）重視財務(wù)人才培養(yǎng)

實施財務(wù)管理精細化，讓醫(yī)院財務(wù)管控能力邁向新臺階，加強財務(wù)人才隊伍建設(shè)，提高財務(wù)人員的整體素質(zhì)是至關(guān)重要的。財務(wù)人員一定要強化思想道德培養(yǎng)，根據(jù)國家法律規(guī)定與財經(jīng)制度規(guī)范自身行為，增強會計工作者愛崗敬業(yè)以及為醫(yī)療事業(yè)服務(wù)的正確思想。伴隨公立醫(yī)院革新的促進，醫(yī)院財務(wù)工作會產(chǎn)生更多的新問題、新情況，逐漸形成新理論、新項目、新規(guī)則以及新方式，財務(wù)人員只有不斷努力學(xué)習(xí)，多角度多方法收獲知識，不斷提升理論素養(yǎng)與專業(yè)技能，只有不斷更新知識，才能與時俱進，才能滿足新時代下工作的要求。醫(yī)院要根據(jù)具體情況，及時補充與調(diào)整財務(wù)人員，培育財務(wù)領(lǐng)軍人才，培養(yǎng)出財務(wù)中堅力量。

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（作者單位：重慶市第十三人民醫(yī)院）