如何正確看待“小蘇打治肝癌”？

滕皋軍

浙江大學腫瘤研究所胡汛教授和浙江大學醫學院附屬第二醫院放射介入科晁明教授團隊于2016年8月，在著名國際學術雜志上發表了一項名為“采用碳酸氫鈉（小蘇打）治療肝癌”的研究成果，經國內媒體報道后引起了社會各方廣泛關注，甚至出現了不小的爭議。那么，“小蘇打治療肝癌”這項成果究竟該如何看待和解讀才更加客觀科學？我們可以從以下幾方面來看。

經肝動脈栓塞術始于40年前目前仍是肝癌非手術治療首選

經肝動脈栓塞化療術是目前有效治療肝癌的主要技術，被重要的國際指南和中國肝癌治療指南所推薦，已成為非手術治療的首選療法，在中國，約70%的肝癌患者在各個階段接受過經肝動脈栓塞化療術（TACE）治療。

肝動脈栓塞術可以追溯到1976年，當時美國M.D. Anderson腫瘤中心放射科醫師Goldstein和Wallace首先報道肝動脈栓塞治療肝癌。隨后，日本醫師將碘化油應用于栓塞術，發展成今天的栓塞化療術， 其原理是通過對肝動脈或其他的腫瘤滋養血管里注射碘化油和明膠海綿等栓塞材料，阻斷腫瘤的血供，從而使腫瘤“餓死”；同時，為了加強療效，將阿霉素等化療藥物乳化在碘化油中，從而達到了栓塞和化療一體化治療的效果。

雖然經肝動脈栓塞化療術取得了相當成就，拯救了難以計數的肝癌患者，但是，由于肝癌的微環境復雜，腫瘤血供豐富，栓塞后很容易建立側支循環，腫瘤獲得新的血供而復活，因此，經肝動脈栓塞化療術常難以達到根治肝癌的效果。

研究方向另辟蹊徑逆向思維喜獲突破

在過去的40年里，介入醫生和科學家致力于進一步加強經肝動脈栓塞化療術療效，主要方向為研發更強大的栓塞材料，如可以同時釋放化療的“載藥微球”，甚至可以同步釋放放射線的同位素微球“90Y-微球”；介入醫生和器械研發者還在栓塞的技術做了大量創新性工作，如微導管的廣泛應用，使介入插管無孔不入，做到了真正的超選擇栓塞。盡管上述努力和成果極大地改善了經肝動脈栓塞化療術的療效，但是，在大多數情況下，經肝動脈栓塞化療術仍不能達到“根治”肝癌的效果。

晁明和胡汛的研究顯然與上述研究方向逆向而行，他們不是在經肝動脈栓塞化療術的栓塞材料和方法上想方設法，而是著力于改變腫瘤的微環境來達到更徹底的栓塞效果，通過改變腫瘤內部的pH值，用堿如碳酸氫鈉（小蘇打）來去除腫瘤內的氫離子，從而破壞乳酸根和氫離子的協同作用，從而快速有效地殺死處于葡萄糖饑餓或缺乏的腫瘤細胞。

腫瘤微環境是一個復雜的綜合系統，有別于正常細胞與其周圍組織所形成的微環境。組織缺氧和酸中毒、大量生長因子和蛋白水解酶的產生及免疫炎性反應等構成了腫瘤組織代謝環境的生物學特征，這種特性對于腫瘤的增殖、侵襲、遷移、黏附能力及新生血管的形成具有重要影響。通過改變腫瘤組織pH值來提升腫瘤治療效果已成為腫瘤治療的新策略。

非最早但創新成果意義最大

事實上，通過碳酸氫鈉（小蘇打）改變肝癌內部pH值并聯合經肝動脈栓塞化療術也并非胡汛和晁明首創，早在2002年，安徽省立醫院范平生等人就已經進行了臨床嘗試，隨后又有多人進行臨床應用，但是，這些研究未能得到廣泛的關注和推廣，其原因可能為：①注射碳酸氫鈉的方法、劑量與經肝動脈栓塞化療術聯合的方法上可能存在缺陷。②研究本身的缺陷，包括課題的設計，療效評價，病例數量等方面存在明顯缺點。③未能像胡汛和晁明有系列的臨床前研究包括動物實驗結果的支撐。④這些論文均發表在影響力較小的中文期刊上。因此，十分遺憾，這項本應該在十多年前就應該獲得重視的技術夭折在萌芽中。

而晁明和胡汛則通過動物實驗闡明了其作用機理：向瘤體注射碳酸氫鈉（小蘇打），消除瘤內乳酸堆積，導致瘤內殘存葡葡糖的快速耗竭，并且使腫瘤細胞喪失在葡萄糖耗竭后轉入休眠的能力，在此基礎上，強有力的永久栓塞致腫瘤的壞死率明顯提高。

因此，這項技術和研究成果具有堅實的科學基礎。這是科學研究中逆向思維的成功應用，也是將一直停留在基礎研究層面的腫瘤治療新策略實現臨床轉化的有益嘗試，并可能突破肝癌治療的瓶頸，是中國醫師為肝癌的介入治療的一項重要貢獻。這也就不奇怪為什么該項研究得到了媒體的著重報道。

總結屬于前沿研究，應用尚不成熟

從流行病統計學上來看，雖然這個臨床試驗只有40例患者入組，入組標準也未完成隨機化，但是，其觀察指標與結果是真實的，因此，其結論是可靠的。但是，正如他們自己所說，該研究為前沿研究，有它的不成熟性，結果還需要更多研究來反復證明其準確性，尤其需要多中心的隨機對照研究予以“確證”，希望他們的研究能起到一個“拋磚引玉”的作用。

關于媒體報道的“小蘇打‘餓死癌細胞”。首先需要明確的是，該項研究采用的治療方法是直接針對滋養腫瘤的血管，向瘤體注射碳酸氫鈉（小蘇打），而非大家理解的喝小蘇打。

此外，在這項研究中，對肝癌的主要作用仍然是經肝動脈栓塞化療術（TACE），是滋養腫瘤的動脈栓塞阻斷后才引起的腫瘤缺血“餓死”，而小蘇打的作用是通過改變腫瘤內的pH值，使腫瘤的“耐餓和抗餓”能力下降，從而配合經肝動脈栓塞化療術，使腫瘤更容易餓死，甚至完全餓死。

【知識鏈接】

肝癌的綜合介入治療的可選方案

1.肝動脈介入治療（首選）

適用于不能手術切除的中晚期原發性肝癌患者；也可用于手術可以切除，但由于其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術的患者。臨床前瞻性隨機對照研究及大量的臨床數據表明：TACE對肝癌有明確的療效，國內外指南一致推薦TACE為非手術治療的首選療法。近40年的應用經驗積累，TACE技術已相當成熟，國內的調查顯示：TACE在各種非手術微創治療中占90%的份額，在所有的肝癌患者中，約70%的肝癌在不同的時期經歷過TACE治療。

2.局部消融治療

局部消融治療是借助醫學影像技術的引導對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織一類治療手段。主要包括射頻消融 、微波消融、冷凍治療以及無水乙醇注射治療；具有微創、安全、簡便和易于多次施行的特點。

3.分子靶向與藥物系統治療

近年來，應用分子靶向藥物治療已成為新的研究熱點，并受到高度的關注和重視。索拉非尼是一種口服的多靶點、多激酶抑制劑。索拉非尼與肝動脈介入治療或系統化療聯合應用，可能使患者更多地獲益，已有一些臨床證據。與其他治療方法（手術、射頻消融和放療等）聯合應用，也在研究中。

4.粒子支架治療門靜脈癌栓

門靜脈癌栓是肝癌進入晚期的標志，也是介入治療的難題之一。中大醫院介入專家發明的門靜脈粒子支架系統，專門用于門靜脈癌栓治療，達到了既打通被癌栓堵塞的門靜脈，同時放射性粒子又可對癌栓進行局部近距離照射治療的效果。