關于構建企業一體化企業補充醫療保險體系的研究

陳燕君 劉西亮 徐 韋

國網福建省電力有限公司

關于構建企業一體化企業補充醫療保險體系的研究

陳燕君 劉西亮 徐 韋

國網福建省電力有限公司

企業補充醫療保險是指在國家有關法規指導下，公司根據自身經營狀況，建立的旨在為職工提供一定程度和范圍醫療保障的計劃。企業補充醫療保險作為福利保障管理體系的重要組成部分，它既體現了公司福利的合理配置，又兼顧了個人的不同需求，對進一步提高職工的醫療保障水平，減輕職工醫療費用負擔、穩定職工隊伍、增強企業凝聚力和向心力，具有重大的意義。

企業補充醫療保險；一體化；研究

引言

國網福建電力從2002年起就為職工建立了企業補充醫療保險制度，集中了103家參保單位，計6.5萬參保人員集中統籌管理。

一、主要做法

(一)一體化企業補充醫療保險體系的內涵

國網福建電力的一體化企業補充醫療保險體系，以“全面覆蓋、標準明確、管控規范、以人為本”為管理目標，以統一政策、統一標準、統籌使用為執行重點，實施“資金全集中、省級公司統籌、業務自主管理和部分委托并行”的集約化管理模式，通過一體化管理運作，提高公司系統醫療保障水平，筑成大病醫療、重癥人員的保障底線。

(二)一體化企業補充醫療保險體系的五大模塊

國網福建電力的一體化企業補充醫療保險體系，建立了直屬單位、市縣公司及供電服務公司全覆蓋的企業補充醫療保險，由基本醫療保險自付費用補助、重大疾病補助、特約醫療補助、住院補助、疾病身故補助五大模塊構成：

1.基本醫療保險自付費用補助：在扣除基本醫療統籌和商業醫療保險理賠部分后，對員工個人自付費用部分按一定比例補助。

2.重大疾病補助，：對員工罹患符合規定目錄的重大疾病，按照初次確診重大疾病和恢復性治療給予不同補助。

3.特約醫療補助：對員工罹患特約醫療目錄內的疾病，根據退休、在職及不同年齡段按相應標準給予補助。

4.住院補助：根據員工住院天數，每天按一定標準補助，一個醫療結算年度內最高支付天數為 90 天。

5.疾病身故補助：參保人員因疾病身故，給予一次性補助。

(三)一體化企業補充醫療保險體系實施過程

1.健全組織體系，明確職責分工

一省公司人資部作為專業管理部門，歸口政策制定、培訓宣貫及督察指導等工作；二是社保中心作為補充醫療保險管理經辦機構，負責統籌實施、基金運營、統籌基金的管理、協調跟進各單位和第三方機構業務銜接，履行對第三方機構監督考核等工作。三是各單位負責執行相關政策，按時征繳費用，上報補助材料。

2.開展宣貫培訓，做好政策宣貫

一是召開公司系統一體化補充醫療保險管理工作宣貫會，詳細部署具體工作，確保制度建設有序銜接，業務經辦及時跟進。二是采用會議集中、現場培訓等多種方式，開展基層經辦人員專題培訓，提高基層經辦人員業務能力。三是編寫《補充醫療保險新政策解讀指南》等宣傳資料，采用內部座談、網絡問答等多種方式引導廣大職工和退休人員了解改革的方向，取得理解和認可，確保工作有序推進和新舊模式平穩過渡。

3.梳理工作流程，夯實管理基礎

一是細化門診、住院、特殊疾病和大病費用審核報銷業務流程，確保業務環節無疏漏，工作流程不拖沓，服務快捷方便。二是按照財務管理相關規定，開立資金專戶，設立財務帳套，規定繳費時限，實現資金收支兩條線。三是健全業務臺賬、統計報表等基礎工作，為制度完善、業務分析和提供決策信息奠定基礎。

4.持續改進完善，提升工作質效

一是做好企業補充醫療保險與屬地基本醫保的銜接情況，及時研究和明確相關政策解釋。二是及時收集各單位、職工對企業補充醫療保險的意見和建議。三是跟進英大人壽現場服務，實地督導其提升業務能力、服務效率和服務態度。

(四)一體化企業補充醫療保險體系實施保障

1.建立健全制度體系，確保管理體系依法合規、科學規范

根據國家基本醫療、補充醫療政策和省公司補充醫保實際情況，國網福建電力修訂完善公司系統補充醫療保險制度，制定《國網福建省電力有限公司企業補充醫療保險管理辦法》，統一補助項目、待遇標準和報銷辦法，建立省公司層面統籌調劑機制，資金集中管理，實行資金收支兩條線，增強補充醫療保險保障功能，提高大病員工保障水平。

2.著力抓好過程管控，確保管理體系基金安全、合法合規

(1)建立與人資管控共享數據源的補充醫療保險信息系統，涵蓋基金征繳、基本醫療保險自付費用補助、重大疾病補助、特約醫療補助、住院補助以及數據統計分析和報表功能，通過信息系統規范基金收支；(2)采取按月支付、季度抽查、年度核查相結合的方式加強過程管控，及時糾偏；(3)重點抓好基本醫療保險超商保大額醫療補助、重大疾病等大額基金開支審核工作，確保基金使用落到實處；(4)通過綜合應用員工自助報銷系統、財務管控系統和人資管控系統，穿透分析財務數據與系統數據偏差，實時監控，確保企業補充醫療保險基金使用規范。

3.建立健全考核評價，確保管理體系不斷優化、持續改進

將企業補充醫療保險作為福利保障規范化管理指數重要考核標準之一，納入企業負責人業績考核和同業對標考核，同時建立企業補充醫療保險專項核查常態機制和自查評價常態機制，通過現場調研、查閱臺賬、員工訪談、交流座談等方式，及時化解潛在風險隱患。

二、特色亮點

(一)全省統籌多層次保障

國網福建電力在省公司層面制定統一的補充醫療保險政策，建立了基本醫療保險自付費用補助、重大疾病補助、特約醫療補助、住院補助等多層次的醫療保障體系，增強企業統籌抗風險能力，能夠根據基金結余情況適時調整項目補助標準，降低職工個人自付比例，進一步減輕員工的醫療費用負擔。

(二)標準統一，全口徑覆蓋

省公司層面制定統一的企業補充醫療保險補助項目和補助標準，覆蓋全省直管單位、縣公司和供電服務公司，參加補充醫療保險的長期職工、集體職工和農電職工，不論單位層級，不論用工省份，只要參保，均按照統一的標準享受補助待遇，做到系統各單位職工享受的醫療保障水平平衡，營造公司系統和諧穩定氛圍。

(三)強化服務導向，委托管理

國網福建電力將各項補助的支付項目委托有資質的外部機構經辦，彌補了內部經辦機構經辦能力不足，規避醫藥報銷、審核等方面管理風險。始終堅持服務導向，優化報銷流程，簡化經辦手續，建立問題收集反饋和整改機制，暢通多方信息交流渠道，切實履行好服務和監管職責，確保了委托模式的高效運轉和服務質效的持續提升。