醫師多點執業政策實施現狀及策略研究

丁汝錚，郝志梅

(華北理工大學管理學院，河北 唐山 063210)

醫師多點執業政策實施現狀及策略研究

丁汝錚，郝志梅

(華北理工大學管理學院，河北 唐山 063210)

目的描述我國醫師多點執業政策的實施現狀，總結其實施中的問題及應對策略。方法采用系統綜述法，共納入文獻27篇，其中調查研究18篇，現狀研究9篇。結果醫師多點執業政策實施以來，各地進行程度有所不同，但總體參與人數較少。存在的主要問題包括第一執業地點的不鼓勵、醫師不積極、醫院人事制度限制等。結論現階段醫師多點執業總體推進緩慢，政府應完善醫師多點執業相關政策細則，營造良好的執業法律氛圍，深化人事薪酬制度改革，加強醫療質量評估，建立醫療責任分擔機制，強化衛生行政部門監管責任。

醫師；多點執業；系統綜述

為了進一步推動不同醫療機構之間醫生的縱向和橫向流動，加強醫療人才的相互交流，2009年，國家在《關于醫師多點執業有關問題的通知》中正式提出允許醫師在兩個以上醫療機構從事診療活動，同時，要求加強制度建設與機制構建，采取“先行試點，逐步推開”。之后國家又相繼在2011年、2015年發布《衛生部關于擴大醫師多點執業試點范圍的通知》與《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》。至此，我國的醫師多點執業在政策方面完成了從探索試點、逐步推開到全面實施的過程。本文檢索了2009-2016年發表在中國知網、維普以及萬方數據庫的相關文獻，并進行了進一步分析，旨在了解我國醫師多點執業的研究現狀和進展，找出政策實施過程中的主要阻礙因素，并提出解決策略及建議。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

以“醫師多點執業”、“醫生多點執業”為檢索詞，數據庫包括中國知網(CNKI)、維普、萬方。共檢索出文獻911篇，其中醫師多點執業700篇，醫生多點執業211篇。對檢索出的911篇文獻進行了進一步篩選。

1.2 文獻篩選及內容提取

納入標準：①文獻的語言和時間：中文文獻，2009-2016年12月；②研究內容：醫師(醫生)多點執業的現狀、政策實施問題及策略；③文獻類型：調查研究、現況研究。

排除標準：①研究內容：2009 年以前實施“多點執業”僅提及“多點執業”，但政策未實施或無法識別是否實施；②文獻類型：新聞、書信、評論、科普信息、會議簡報等。911篇文獻，首先以題目作為依據，對文獻進行初次篩選，排除明顯不符合的文獻，得到687篇，其次根據納入、排除標準、摘要信息再次篩選，并剔除重復文獻，最終有27篇文獻納入本研究。文獻提取內容包括研究對象、多點執業實施現狀、各地區實施過程中的阻礙因素及策略等。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況

共檢索到911篇文獻，按照納入和排除標準最終納入文獻27篇。其中期刊文獻23篇，學位論文4篇。按研究類型分，調查研究18篇、現狀描述9篇。調查研究18篇文獻研究對象及數量分別為：廣東(2篇)、上海(3篇)、深圳(2篇)、昆明(2篇)、成都(2篇)、南京(1篇)、河南(1篇)、多城市比較(2篇)、其他(2篇)。

2.2 醫師多點執業政策實施現狀

從納入文獻來看，醫師多點執業政策已經實施并受到研究者重視的地區有廣東、上海、昆明、成都等，但各地方實施進展情況較為緩慢。

廣東的醫師多點執業開始于2010年1月，到2014年全省注冊醫師中有2.4%的人申請了多點執業[1]。其中，深圳市2013年初的統計顯示有36人申請獲批，包括備案人員約100左右。多點執業的方式主要是在醫療機構合作網絡內實行，執業時間主要在周末[2]。實施多點執業政策5年的上海也存在同樣的情況，總的局面沒有打開[3]。2008-2013年，昆明市約有4000名醫師開展了多點執業，其中有1/3為在職醫生，執業的時間最長為1d，最短則只有2h。醫師到第二執業點一天的收入一般為500～600元，最高2000元[4]。2011年3月，成都市開始醫師多點執業試點工作，到2012年9月，申請人數為22名，其中沒有三級醫院的醫師[5]。截止到2014年，江蘇省有200多人辦理醫師多點執業，且絕大多數為退休醫生。南京市1.9萬多名執業醫師中，申請多點執業的只有29人，且全部為退休返聘的老醫生，沒有公立醫院的在職醫生[6]。河南省符合申請多點執業要求的醫師有7.9 萬人，但是執行2年多來，僅有169名醫師申請多點執業，申請注冊的醫師中多為市級醫院、廠礦醫院醫師，同樣存在缺少大型醫院的醫師的問題[7]。由此可見，雖然各地都在嘗試推行醫師多點執業，但是成效不顯著，面臨著諸多困難。

2.3 醫師多點執業的阻礙因素

綜合各地區的實施狀況，醫師多點執業的阻礙因素大概可以分成以下幾個方面：

2.3.1 第一執業地點不鼓勵

我國優秀的醫務衛生人才主要集中于大中型公立醫院，醫院也為醫生的發展投入了大量的人力、財力。這些公立醫院系醫師人事、組織關系所在的單位，并為醫師提供薪酬福利、科研、保險、教學等基礎性的資源[8]。多點執業政策的施行，將在一定程度上打破醫院人才壟斷的局面，可能造成醫院的優質核心醫療資源外流。同時，第一執業地點會擔心多點執業會使工作人員穩定性差、工作注意力不集中，導致醫院自身的整體醫療水平下降。醫院在政策實施過程中所面臨的問題就是既要解決群眾看病難，促進優秀衛生人才資源合理配置、流動，也要維護正常醫療秩序、保證醫療安全、保障公立醫院整體利益的抉擇，增加了管理難度。為此，大多數公立醫院對醫師多點執業有共同的顧慮。廣東、上海、昆明的研究中都提及此問題[1，3-4]

2.3.2 醫師不積極

許多醫生會擔心多點執業使自己在第一執業地點被邊緣化[9]，影響自身的職稱晉升及科研項目，同時容易造成同機構內其他醫務人員的妒忌心理，影響同事之間的關系，因而導致其積極性不高。此外，醫師的團隊合作、診療設備等大型綜合型醫院的要明顯高于級別低的醫院，去低級別醫院執業的醫師便會受到這些因素的影響，診療水平會在某種程度上有所下降，醫療風險也會隨之而來，因此醫師們對于多點執業政策大多選擇觀望的態度，不反對，但也不會積極主動。大醫院高年資醫生有著相對高超的醫技以及治病救人的更多經驗，是多點執業的主體，但他們除自身承擔著繁重的醫療任務以外，大多數還有教學、科研甚至對口支援等任務，南京、河南、成都的研究中均提出此類醫師很難再去分精力開展多點執業[5-7]。

2.3.3 現行法律法規細則亟待完善

宏觀層面表現為現行法律法規細則亟待完善[10]。如發生醫療損害時的責任分擔問題，《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》有針對在第一執業地點發生醫療損害的處理辦法，但沒有醫師多點執業時發生醫療損害的責任分配的具體規定。在《關于醫師多點執業有關問題的通知》中，雖提出了醫師應該在多點執業前與受聘單位簽訂相關協議[8]。但針對多點執業過程中醫療損害的責任分配，特別是醫師與患者之間是否存在直接責任的問題仍缺乏指導性的內容。《成都市醫師多點執業試點工作管理辦法(2012版)》中要求醫師在多點執業前與受聘單位簽訂相關協議，但協議中醫師被要求承擔更多的醫療糾紛賠償責任，并且其效力明顯低于勞動合同[11]。

2.3.4 醫院人事制度的限制

在我國醫師是帶有事業單位編制的“單位人”，醫師與醫院是一種封閉式關系[12]。對多點執業醫師來說，由于其業務培養、職務晉升、工資、獎金、福利等均由醫院辦理或承擔，外出執業可能帶來既得利益喪失，因此某種意義上醫院人事制度會制約醫生的多點執業行為。在此方面，廣東省衛計委進行了一些新的嘗試，但仍未觸及人事制度改革[13]。比如，深圳市經濟發達、各種就業選擇機會較多，但事業編制及其附著其上的工資、福利、社保等仍然成為醫生做出決策的重要考慮因素[14]，同樣提出此問題的還有上海和河南的研究[3，7]。

2.3.5 醫師多點執業的監管問題

醫師多點執業政策實施以來，作為政策的執行主體-衛生行政部門履行了多點執業審批的職責，但是沒有監管的相關制度，導致政策雖得以執行，但在執行過程中出現偏差時不能得到及時的糾正。醫師進行多點執業后，醫師們不再受單一的管理制度約束，而是在錯綜復雜的管理模式下執業，薪酬、工作時間以及監控系統不統一，使得衛生行政部門的監管責任重大，監管難度增加。這個問題即便是政策執行較早的深圳，目前也是以醫院為單位對醫生進行管理，包括醫生的執業準入、職稱評定、職位晉升等[2]。行政干預與控制使得醫生更加依賴于醫院，使其單位人身份更加固化。

3 策略與建議

不同地區的醫師多點執業的現狀不同，所以面臨的問題也不盡相同，根據上文的共性問題，從宏觀入手，提出的解決策略。

3.1 加強法制建設，重視法律對多點執業的制度保護

我國開始推進醫師多點執業政策后，立法層次除了將其合法化外，法律方面還有很多問題亟待解決。2017年國家衛計委發布了《醫師執業注冊管理辦法》，對相關醫師執業地點、注冊模式、注冊變更程序和退出機制等做出修改完善。今后需繼續加強相關的制度建設，進一步明確醫師在多點執業時醫療責任的分配以及醫師與醫療機構間的法律責任關系，讓醫師在進行多點執業時有法可依[15]。

3.2 深化人事薪酬制度改革

推行醫師多點執業，需要使執業醫師的身份狀態由“單位人”轉向“自由人”，進行合理的人事制度改革，構建良好的執業環境[16]。如深圳市提出醫師多點執業的綜合配套體系，探索實行人事制度改革，同時配有一套對醫生技術進行等級評價的新體系。政府對醫院進行財政投入預算時淘汰了編制和床位數差額投入的方式，把預算依據變為了門診量、手術量以及病人滿意度等。對醫生職業年金進行測算時則淘汰了職稱和職務的標準，改為崗位定薪制，依據醫師的技術水平和工作量設立了9級崗位，根據崗位來核定薪酬和績效[2]。

3.3 建立醫師多點執業的醫療責任承擔機制

建立醫師多點執業醫療質量體系，完善其監控體系、評估制度以及反饋體系，提高醫療質量，規避醫療風險，保證醫療安全。關于醫療責任的分擔問題，急需社會保障制度的建立，來緩和多點執業過程中醫師、醫療機構二者之間的矛盾，化解該過程中所產生的醫療責任風險[17]。除此之外，可以建立公共平臺來協調醫師與醫療機構之間的關系，比如行業協會。這種平臺不僅可以提供醫師、醫療機構的相關信息，對其進行監督、考核評估、分配醫療責任險，還可以在發生醫療事故，醫務人員人身受到傷害時進行協調[18]。

3.4 強化衛生行政部門監管責任

衛生行政部門應建立醫師執業信息庫，實行信息公開制度，及時錄入更新信息，使患者最大程度上了解多點執業醫師的相關信息，比如行醫動態、專業特長等。同時不僅要對多點執業醫師的技術水平進行評估，而且還要對其醫德醫風、違法違規、醫療事故等狀況進行記錄并公開。此外，衛生行政部門還應發揮指導、監督職能，重視患者投訴案件，及時開展調查，依法做出嚴肅處理，從根源上解決問題[19]。

[1]梁惠怡，許星瑩.廣東省醫師多點執業的現狀分析(基于“廣東醫師多點執業2.0版”)[J].現代醫院管理，2016，14(1)：21-23.

[2]謝 宇.深圳市醫師多點執業的政策困境與制度障礙分析[J].中國醫院管理，2015，35(4)：3-5.

[3]張 煜，楊微蓉，楊 凌，等.上海市浦東新區2012-2015年醫師多點執業現況分析及對策[J].上海預防醫學，2016，28(9)：634-636.

[4]馬 明，王新婭.基于史密斯模型的昆明醫師多點執業政策研究[J].中國醫院管理，2016，36(2)：15-17.

[5]肖 瀟.成都市醫師多點執業政策實施研究[D].成都：電子科技大學，2014.

[6]陳云云.基于logistic回歸模型的南京地區醫生多點執業影響因素分析[J].上海醫藥，2014，35(3)：42-46.

[7]胡 凱，肖建霞，張潔欣，等.河南省醫師多點執業政策分析與探索[J].中國醫院管理雜志，2014，30(10)：736-739.

[8]謝 宇，楊順心，陳 瑤，等.我國醫師多點執業研究綜述[J].中國衛生政策研究，2014，7(1)：8-13.

[9]黃鶴沖，翟理祥.患者對“醫師多點執業”了解支持程度調查分析——以某三甲中醫醫院門診患者的調查為例[J].現代醫院，2015，15(7)：115-117.

[10]柯昌玲，賈紅英.我國醫生多點執業現況分析[J].醫學與社會，2012，25(2)：86-87.

[11]王 瓊，劉 婭，孫 雪，等.醫師多點執業制度實施的現狀調查及相關建議——以成都市為例[J].醫學與哲學(A)，2014，35(5A)：50-53.

[12]張朱婷，劉永軍.影響醫師多點執業選擇的醫院因素分析——基于國內11座城市調研數據[J].現代商貿工業，2016，(8)：91-92.

[13]旋妮玲.醫師多點執業問題研究——以廣東省為例[D].昆明：云南財經大學，2016.

[14]胡夢含.深圳市推行醫師多點執業政策的制約因素分析[J].醫學與社會，2012，25(2)：53-55.

[15]侯建林，柯 楊.我國醫師多點執業政策的實施進展及建議[J].醫學與哲學(A)，2016，37(9A)：5-8.

[16]龔 超，高永革，王慧蘋，等.基于PESTEL的醫師多點執業實施分析及監管對策研究[J].中國衛生監督雜志，2016，23(1)：51-54.

[17]羅稽寧，土躍龍，鄧志毅，等.上海市醫師多點執業現狀與對策分析[J].中國衛生政策研究，2011，4(12)：26-31.

[18]林賢豐，陳海燕，彭蒙蒙，等.新醫改視野下醫生多點執業及其政府監管研究——以溫州市為例[J].中國醫學倫理學，2011，(1)：120-122.

[19]譚 婧.昆明試點醫師多點執業實施效果的實證分析[J].中華醫院管理雜志，2012，28(4)：241-245.

(本文編輯：鄒楊)

Studyonthesituationandstrategyofdoctors’multi-sitepracticepolicyimplementation

DING Ru-zheng，HAO Zhi-mei

(ManagementSchoolofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology，TangshanHebei，063210，China)

ObjectiveTo describe the status of doctor’s multi-site practice policy implementation，and summarize the problem and coping strategy in its implementation.MethodsSystematic review was used in the analysis. Total 27 articles(18 surveys，9 current researches)were included.ResultsSince the implementation of multi-site practice policy，it was different in proceed degree from place to place. But overall number of participants was less. Main problems were that the first practice site did not encouraged，doctors did not active，hospitals’ personnel system restrictions.ConclusionsOverall advance of multi-site practice is slow at this stage. Government should improve detailed rules and regulations of doctors’ multi-practice policy，create a good legal atmosphere，deepen reform of personnel compensation system，strengthen medical quality assessment，establish a medical responsibility sharing mechanism，and regulatory responsibility of health administrative department.

doctors，multi-site practice，systematic review

R195

A

1003-2800(2017)10-0007-03

2017- 07- 11

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.10.002

2016年河北省高等學校人文社會科學研究重點項目(SD161021)；2017年華北理工大學研究生創新項目(2017S51)

丁汝錚(1992-)，女，河北遷安人，在讀碩士研究生，主要從事衛生事業管理方面的研究。

郝志梅(1972-)，女，河北唐山人，博士，教授，主要從事衛生事業管理方面的研究。