淺談職工醫療保險基金收納支付

陳一龍

綏中縣醫療保險管理局

一、綏中縣基本醫療保險基金來源

綏中縣基本醫療保險基金的組成主要包括兩種，即社會統籌運用的統籌基金與個人專項運用的個人賬戶基金。其中，個人賬戶基金屬于專用賬戶，是醫療保險為每位參保職工所設立的。在個人賬戶基金中，除了參保職工全部個人繳費之外，也包括一定比例的用人單位所繳納的醫療保險費，個人擁有該賬戶的本金與利息，主要用于對門診或小額醫療費用進行支付。社會統籌基金指的是，劃入個人賬戶后，用人單位繳費所剩余的資金，主要用于對大額的住院醫療費用進行支付。

綏中縣所構建的基本醫療保險基金不是由用人單位直接承擔，也不是由個人直接承擔，而是由用人單位與個人二者共同進行承擔的。通過二者共同承擔有關費用，有助于對醫療保險資金來源渠道進行擴展，對于用人單位與職工的責任進行進一步確定，實現個人自我保障意識的顯著提升。更為重要的是在對職工基本醫療保險待遇進行全面保障的同時，還能夠對個人繳費機制進行規范，有助于明確基本醫療保險個人繳費水平與個人醫療擔負水平，確保其科學性與合理性。

二、職工醫療保險基金收納支付管理措施

1.確保醫療保險基金的籌集

(1)對醫療保險基金投資比例進行合理確定

醫療水平決定著醫療保險基金籌資比例。醫療保險水平指的是國家為國民所提供的醫療保障程度，在新型醫療保險體系支出機制的變量中居于關鍵地位，能夠將社會醫療保險保障程度反映出來。目前，對于國際社會醫療水平定位做法還未統一。但是，國際社會普遍認可的就是德國模式。通過對國外經驗教訓進行借鑒與吸收，與我國具體情況聯系起來，我國醫療保險水平的確定，應當滿足生產力發展水平、社會承受能力、特定社會環境以及人們心理承受能力。也就是對醫療保險待遇水平進行適當確定，實現經濟發展與國民健康保險需求平衡發展。

(2)運用“開源”原則，實行基金來源多渠道

通常來說，醫療保險主要包括三種基本來源，即征繳基金收入部分、醫療保險基金增值收入部分以及國家、地方財政預算撥款及補貼部分。

對于醫療保險基金收入而言，其核心部分就是征繳基金收入部分。主要包括醫療保險基金征集額與同期醫療保險基金的調入額及罰款、滯納金收入。

在醫療保險基金增值收入部分中，主要包括銀行儲蓄利息收入、股票股息、投資收入、債券利息收入以及紅利收入等。

對于職工個人所繳納的費用全部計入個人醫療賬戶之中。為了對勞動者的基本醫療需求進行滿足，在用人單位繳納的部分中，一些記入“統籌賬戶”之中，在總量不變的基礎上，另一部分則根據不同年齡段所確定的比例劃至個人賬戶之中。

(3)采取嚴格措施，確保基本醫療基金及時、足額收繳

第一，應當實行參統面積與范圍的擴張，在基本醫療保險中，利用的是屬地管理方式，關于資金的籌集方面，應當對大數法則進行利用，進一步加強醫療保險的調節作用，加強其抵御風險的加強能力。

第二，為了確保該工作有法可依，應當對醫療保險相關法律進行出臺；為了使各種所有制企業能夠參與到基本醫療保險中來，應當對稅收、財政等經濟手段進行充分利用；應當不斷加大保險基金征繳具體措施與方法的研究工作，并盡快對這些措施與方法進行制定與實施。

2.合理支付醫療保險基金

(1)結合醫療保險基金的支付特征，對基本醫療服務范圍進行科學劃定

與其他專項社會保險相比較，在待遇支付方面，醫療保險需求彈性、社會互濟需求與技術相關性比較高，所涉及的管理環節比較多，倫理色彩比較突出，同時存在經常性與不確定性等，致使醫療費用支出說非常大，在控制工作方面存在很大難度。因此，應當對基本醫療服務范圍進行科學合理的劃定，基本醫療給付確定的重要依據，社會平均醫療費用應當與醫療服務相適應。與此同時，在基本醫療服務中，應當科學劃定基本藥物、設施、服務、費用以及技術的范圍。

(2)對統籌賬戶與個人賬戶的職責進行科學劃分

統籌賬戶與個人賬戶結合的主要目的就是通過低水平的社會統籌，來對政府與社會的責任進行明確，并保證個人賬戶能夠用于保障職工的醫療。要想確保這一目的的實現，應當合理對社會統籌與個人帳戶的職責進行分工。通過社會統籌部分，能夠將政府與社會對醫療保險的責任充分表現出來。通過個人賬戶部分，能夠將個人的社會保險基金與醫療需求的責任表現出來。

(3)社會統籌與個人帳戶分道運作，對各自的支付范圍進行合理劃分

在醫療基金中，對于統籌賬戶與個人帳戶費用各自所占據的比例，應當進行科學劃分；應當對統籌賬戶的準入標準開展嚴格統籌工作，對個人賬戶的應用范圍適度放寬。可以運用倒算賬的方法，比較統籌基金總額與醫療費用支出額，通過職工醫療費用發生額與所有費用段職工數量，對統籌基金起付線進行決定。在確定基金封頂線時，其應當為上一年度社會平均工資的四至五倍。可以運用分段計算、累計支付的方式，來確定分段支付的比重。在制定這些標準的過程中，應當貫徹并落實“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確保醫療費用預測工作的全面發展。

(4)運用醫療保險制度模式，對特殊情況下出現的風險進行解決

為了促進基本醫療改革模式的平穩發展，企業應當支持醫療保險補充工作的開展。注重對“行政原則性與企業自主性相結合”的指導思想進行貫徹與落實，所有企業都應當對補充醫療保險進行建立，整體籌資水平應當對于企業工資總額的4%。關于實際的操作方面，主要依據企業不同的經濟狀況設定了三個檔次。利用企業補充醫療保險，能夠對新制度的推進起到一定的緩沖作用，保障基本醫療保險的健康、平穩運行。

3.加大醫療保險基金的管理、監督力度

(1)把住“源頭”，防止醫療基金流失

在保障醫療衛生先進性的同時，應當確保其基本保障性，注重對一、二、三級醫療服務網絡進行健全。

強化開展醫療內部計算機網絡管理工作的同時，也應當對區域系統網絡進行建設。

(2)將醫政與藥政徹底分離開來

社保與衛生部門應當共同，對定點醫療的資格條件與管理辦法進行確定，將競爭機制引入到醫院與藥店中來，通過合同化的方式，來對其起到一定制約作用。

對醫院的“大處方”進行嚴格控制。

在保護國產藥品的同時，注重監督進口與合資藥品的定價，避免藥品價格過度上漲情況的產生。

(3)將政府的行政管理與醫藥保險基金的經營管理分離開來

針對醫療保險基金，應當制定單獨的賬戶，對金額預、決算審批制度進行單獨實施，避免用于財政收支平衡工作。

一旦條件成熟，應當從社會局中劃出醫療保險基金中心，使其單獨運行，可以將“第三方”機構的制約機制引入進來。

(4)建立健全、高效的基金運行機制

應當對計算機、互聯網的現代化的管理方式方法進行大力運用，對基金的收繳、結算與管理程序進行適當減少，進而實現社會化服務管理水平的提升。

(5)嚴格審查、審計制度，加大處罰力度

不論是收繳、支付醫療保險基金，還是管理、監督醫療保險基金，只有通過依法辦事，才能確保這些工作的正常進行。當務之急就是，對社會保險基金的收繳、支付、管理、監督的有關法律法規進行制定，為醫療保險制度改革工作的開展，提供重要的法律憑據。

結語：

綏中縣相關部門就職工醫療保險基金收納支付工作的開展需要予以高度關注，通過多種措施做好收支平衡，做好基金收支的有效監管，從而讓職工醫療保險基金的儲備切實能夠發揮重要的保障作用，促使職工醫療保險體系的合理構建。

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