門德爾松手法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療帕金森病病人吞咽障礙的療效觀察

陳艷紅，孫 濤，陳 敏

門德爾松手法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療帕金森病病人吞咽障礙的療效觀察

陳艷紅，孫 濤，陳 敏

[目的]觀察門德爾松手法聯(lián)合綜合康復(fù)療法治療帕金森病合并吞咽障礙的療效。[方法]選取44例Ⅱ級～Ⅳ級吞咽障礙的帕金森病病人，按隨機(jī)區(qū)組分為治療組和對照組，治療組以門德爾松手法為主，聯(lián)合綜合康復(fù)療法，對照組采取綜合康復(fù)療法。1個月后應(yīng)用洼田俊夫飲水試驗(yàn)評價治療后吞咽功能的改善程度。[結(jié)果]兩組病人的吞咽功能均較治療前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組療效更優(yōu)于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]帕金森病合并吞咽障礙病人，運(yùn)用以門德爾松手法治療為主的綜合康復(fù)訓(xùn)練，可有效提高吞咽功能。

帕金森病；吞咽障礙；康復(fù)訓(xùn)練；門德爾松手法；吞咽功能

吞咽障礙是嚴(yán)重影響帕金森病病人生活質(zhì)量的并發(fā)癥之一，因其導(dǎo)致的誤吸及極度消瘦、免疫力差又是帕金森病病人高死亡率的直接原因，門德爾松手法可以增加食管上段括約肌及食管壁打開的幅度和時間，操作方法簡單易行、安全可靠。我科針對帕金森病合并吞咽困難的病人予以門德爾松手法配合康復(fù)訓(xùn)練治療，取得較好的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2015年9月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院神經(jīng)科及老年病科就診的原發(fā)性帕金森病合并吞咽困難的病人共44例，按照輕、中、重隨機(jī)區(qū)組分配至治療組及對照組，兩組病人性別及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。帕金森病診斷參照中國帕金森病[1]的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，吞咽困難為Ⅱ級～Ⅳ級，因Ⅴ級病人嗆咳、誤吸發(fā)生率高，未納入本研究。排除腦卒中、咽喉惡性疾病、外傷等所導(dǎo)致的吞咽困難，排除合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙、嚴(yán)重運(yùn)動障礙不能理解及配合康復(fù)訓(xùn)練的病人。

表1 兩組病人基本資料比較 例

1.2 訓(xùn)練方法 對照組遵循常規(guī)的針對吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練，基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的兩個主要部分。治療組在運(yùn)用康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合門德爾松訓(xùn)練法。

1.2.1 吞咽障礙基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練[2]口腔周圍肌肉的運(yùn)動訓(xùn)練；頸部放松訓(xùn)練，主要包括：頸部的前屈、后伸，頸部的左、右旋轉(zhuǎn)，頸部的側(cè)屈和聳肩運(yùn)動；寒冷刺激訓(xùn)練；構(gòu)音訓(xùn)練，反復(fù)地訓(xùn)練發(fā)“k”“a”“Y”“e”音；聲帶閉鎖訓(xùn)練及其咳嗽訓(xùn)練；吞咽模式的訓(xùn)練，讓病人參照治療師動作，學(xué)習(xí)張口、閉嘴、鼓腮、吸吮等面肌訓(xùn)練。每日訓(xùn)練30 min，每周進(jìn)行5次。攝食訓(xùn)練：病人取高臥位，頸部前屈30°，每次喂食5 mL糊狀食物，囑咐病人多次進(jìn)行吞咽，每日1次，每次10 min，1個月為1個療程。

1.2.2 門德爾松訓(xùn)練方法[3]喉部可以活動的病人，治療師將食指放在病人甲狀軟骨上，中指放在環(huán)狀軟骨上，感覺到喉結(jié)上抬在進(jìn)行吞咽動作時，指導(dǎo)病人在上抬的位置保持?jǐn)?shù)秒，或者指導(dǎo)病人將舌部頂住硬腭，然后讓病人開始屏住呼吸，持續(xù)數(shù)秒；對喉結(jié)不能上抬的病人，治療師上推病人的喉結(jié)，感覺喉結(jié)開始上抬時，將拇指和食指放在環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉結(jié)并輕輕往上推，持續(xù)數(shù)秒。每天1次，每次訓(xùn)練10 min，1個月為1個療程。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 所有入組病人需在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行首次評估，評估每例病人吞咽功能，當(dāng)別療程結(jié)束后完成第2次評估，由同一醫(yī)生完成兩次評估。

1.3.1 吞咽困難的評定[4]應(yīng)用日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)法評定病人的吞咽功能。病人取坐位，予30 mL溫水口服。Ⅰ級：5 s內(nèi)能順利 1 次將水咽下;Ⅱ級：1次飲盡無嗆咳或分次飲盡無嗆咳; Ⅲ級：可以1次飲盡但有嗆咳；Ⅳ級：2次以上飲盡且有嗆咳；Ⅴ級：常嗆咳難以飲盡。

1.3.2 療效評定 康復(fù)訓(xùn)練1個月后評價吞咽障礙改善情況，吞咽障礙消失或飲水試驗(yàn)評定Ⅰ級為痊愈；吞咽障礙顯著減輕，飲水試驗(yàn)較評定前提高2個級別為顯效；吞咽困難減輕，飲水試驗(yàn)評定較前提高1個級別為好轉(zhuǎn)；吞咽困難較前減輕不明顯，飲水試驗(yàn)無改變?yōu)闊o效[5]。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能變化 兩組病人治療前吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.36，P>0.05)，兩組治療后與治療前比較，吞咽功能均有顯著改善(P<0.05)，但治療組吞咽功能改善情況更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.34，P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人治療前后吞咽功能比較 例

2.2 療效比較(見表3)

表3 兩組病人治療效果比較

3 討論

帕金森病是神經(jīng)系統(tǒng)常見的變性疾病，其運(yùn)動系統(tǒng)癥狀與黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)變性相關(guān)；但是，非運(yùn)動系統(tǒng)癥狀常被忽視，尤其以吞咽困難表現(xiàn)最為明顯，最新研究發(fā)現(xiàn)帕金森病病人中吞咽困難發(fā)生率高達(dá)1/3～2/3。吞咽困難對病人的飲食、情緒以及營養(yǎng)狀態(tài)影響較大，長期的進(jìn)食障礙會導(dǎo)致病人產(chǎn)生厭食、煩躁、情緒失控，嚴(yán)重者逐漸出現(xiàn)焦躁、進(jìn)食恐懼、營養(yǎng)失衡，危害病人健康。同時，吞咽困難亦會在進(jìn)食過程中發(fā)生誤吸、嗆咳，嚴(yán)重者出現(xiàn)吸入性肺炎，二者相互影響，會加重病人的厭食情緒，影響病人的生存質(zhì)量以及治療效果。

吞咽困難的準(zhǔn)確發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。既往對帕金森病的研究主要集中在顱內(nèi)的病變，例如：腦干黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元脫失、多巴胺減少、乙酰膽堿能神經(jīng)元減少、P物質(zhì)神經(jīng)元丟失等。目前被認(rèn)為是中樞性吞咽困難的原因之一[6]。國外動物試驗(yàn)表明：位于大鼠腦干迷走神經(jīng)運(yùn)動背核最后區(qū)吻側(cè)端的多巴胺類神經(jīng)元，約有36%可投射到胃賁門部，28%可投射到隔肌下的食管壁內(nèi)，參與調(diào)節(jié)食管下括約肌的功能活動，推測帕金森病的進(jìn)展導(dǎo)致多巴胺丟失致不同程度的吞咽困難。然而，近年來放射技術(shù)以及食管張力的檢測等各種輔助檢查發(fā)現(xiàn)：合并有吞咽困難的帕金森病病人，食管存在嚴(yán)重的運(yùn)動功能紊亂，如食管上段括約肌及食管壁大幅度地自發(fā)反復(fù)收縮導(dǎo)致肌張力增高，以及食管下段括約肌張力的異常下降[7]。有研究表明，血管活性腸肽免疫陽性神經(jīng)元在食管肌間神經(jīng)叢中占有很高的比例，其是抑制性神經(jīng)元，它的形態(tài)結(jié)構(gòu)隨著年齡增長而發(fā)生顯著變化[8]。伴有吞咽困難的帕金森病病人食管肌間神經(jīng)叢中免疫陽性神經(jīng)元可能受累，導(dǎo)致吞咽困難。

門德爾松訓(xùn)練方法通過讓病人主觀感覺喉結(jié)上抬的動作，當(dāng)咽反射誘發(fā)后，需要暗示病人維持喉結(jié)上抬并保持位置，通過這樣的訓(xùn)練，降低食管上括約肌的靜止期壓力,增加松弛的時間和程度[5]。另外，通過喉結(jié)的上抬及前移牽拉肌肉使其開放,對于存在喉結(jié)向上和向前的動作不足以及吞咽時咽部壓力不足的病人，此手法可以加強(qiáng)喉上抬的動作及咽部肌群的力量，使食管下段括約肌開放，誘發(fā)和強(qiáng)化吞咽反射，達(dá)到改善吞咽功能的目的。通過訓(xùn)練以刺激吞咽相關(guān)肌肉、神經(jīng)，引起各種收縮反射和調(diào)節(jié)吞咽運(yùn)動肌肉的協(xié)調(diào)性，并通過神經(jīng)的可塑機(jī)制形成神經(jīng)肌肉新的側(cè)支通路，從而改善吞咽功能[3]。

帕金森病病人吞咽障礙的治療尚無特效方法，國內(nèi)有專家提出適當(dāng)?shù)目祻?fù)指導(dǎo)訓(xùn)練不但能一定程度提高吞咽功能，還能改善日常生活質(zhì)量。本研究結(jié)果也提示：經(jīng)過1個月的康復(fù)訓(xùn)練后，病人的吞咽功能都有了不同程度的改善。在康復(fù)訓(xùn)練中為了避免帕金森病易疲勞性、劑末現(xiàn)象、癥狀波動現(xiàn)象，不能耐受長時間康復(fù)訓(xùn)練，盡量將康復(fù)訓(xùn)練時間安排在服藥后癥狀改善的階段，多次訓(xùn)練之間有充足的時間休息，利于康復(fù)。為此，本研究訓(xùn)練中，每個訓(xùn)練項目持續(xù)時間在10 min～15 min，不同項目之間至少有30 min的間隔，另外,當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人狀態(tài)不佳時會及時停止訓(xùn)練，并囑其休息。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示：兩組治療后吞咽功能均較治療前均有所改善，治療組的總有效率(86.4%)高于對照組(59.1%)，說明本研究所選用的門德爾松訓(xùn)練方法聯(lián)合康復(fù)療法治療帕金森病吞咽障礙優(yōu)于單純康復(fù)療法。因此，針對臨床有吞咽障礙的帕金森病病人，運(yùn)用以門德爾松手法治療為主的綜合康復(fù)訓(xùn)練，可有效提高病人吞咽功能。

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(本文編輯李亞琴)

Observation on therapeutic effect of Mendelsohn method combined with rehabilitation training for dysphagia in patients with Parkinson’s disease

Chen Yanhong,Sun Tao,Chen Min

(Taihe Hospital of Shiyan City,Hubei 442000 China)

湖北省教育廳科學(xué)研究計劃指導(dǎo)性項目，編號：B2015473。

陳艷紅，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位：442000，湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)；孫濤(通訊作者)單位：442000，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院；陳敏單位：442000，湖北省十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.032

1009-6493(2017)07-0864-03

2016-04-12；

2017-02-20)

引用信息 陳艷紅，孫濤，陳敏.門德爾松手法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療帕金森病病人吞咽障礙的療效觀察[J].護(hù)理研究，2017，31(7)：864-866.