個案護(hù)理管理在持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝治療中的應(yīng)用

傅詠華，胡春燕，李志強(qiáng)，胡佩華，湯燕穎

個案護(hù)理管理在持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝治療中的應(yīng)用

傅詠華，胡春燕，李志強(qiáng)，胡佩華，湯燕穎

[目的]探討個案護(hù)理管理模式應(yīng)用于持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝治療中的效果。[方法]選取符合條件的口服華法林持續(xù)性房顫病人160例，隨機(jī)分為管理組和對照組，管理組采用個案護(hù)理管理模式，對照組采用常規(guī)的治療與護(hù)理，記錄兩組病人隨訪12個月中國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，比較兩組病人華法林抗凝治療的達(dá)標(biāo)及不良事件發(fā)生情況。[結(jié)果]連續(xù)隨訪12個月期間，在第1月、第3月、第4月、第7月、第9月、第11月和第12月兩組病人INR達(dá)標(biāo)情況比較存在差異(P<0.05)；管理組病人缺血性卒中、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]對服用華法林的持續(xù)性房顫病人進(jìn)行個案管理模式，可提高華法林抗凝效果，降低出血并發(fā)癥。

個案護(hù)理管理；持續(xù)性房顫；華法林；抗凝治療；INR；并發(fā)癥

心房顫動(簡稱房顫)是臨床常見的心律失常之一，是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素[1]?？诜A法林抗凝治療是目前唯一明確改善房顫所致栓塞的有效措施，可使房顫導(dǎo)致的腦栓塞危險度降低41%～81%[2]。2014AHA/ACC/HRS(美國心臟協(xié)會、美國心臟病學(xué)會、美國心律學(xué)會)房顫指南中對于抗凝藥物的選擇中，華法林推薦證據(jù)Ⅰa級，但據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國病人華法林的使用率僅為20.3%，遠(yuǎn)低于歐洲的63.9%[3]，究其原因?yàn)槠浒踩委煷蔼M窄、病人對頻繁的監(jiān)測比較抵觸、在食物和藥物對抗凝效果的影響方面缺乏充分的認(rèn)識，同時出于對出血風(fēng)險的擔(dān)心。本研究將個案護(hù)理管理運(yùn)用于持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝過程中，對病人管理照護(hù)1年，最終國際化標(biāo)準(zhǔn)值(INR)抗凝達(dá)標(biāo)效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年10月—2014年8月于我院心內(nèi)科門診就診并進(jìn)行口服華法林抗凝治療的160例持續(xù)性房顫病人，按就診順序隨機(jī)分為兩組。其中管理組80例，男26例(32.5%)，女54例(67.5%)，年齡(73.54±6.67)歲，合并高血壓62例，糖尿病11例，體循環(huán)栓塞史2例；對照組80例，男30例(37.5%)，女50例(62.5%)，年齡(73.89±8.42)歲，合并高血壓56例，糖尿病9例，體循環(huán)栓塞史3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性房顫>7 d；②房顫病人血栓形成風(fēng)險(CHADS2-VASc)評分≥2分；③病人意識清楚，無精神疾病、交流障礙，愿意接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心功能不全(心功能Ⅳ級)及嚴(yán)重肝、腎功能不全的病人；②嚴(yán)重高血壓[血壓≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；③近半年有腦血管事件史；④對華法林過敏者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)診療與護(hù)理，即病人口服華法林劑期間每周監(jiān)測1次INR，維持在1.8～3.0，連續(xù)2次后每4周監(jiān)測1次。發(fā)放自制口服華法林使用說明宣傳手冊，從正確的服藥時間與方法、飲食指導(dǎo)、聯(lián)合用藥指導(dǎo)、出血預(yù)防4方面對病人平時用藥進(jìn)行指導(dǎo)，并鼓勵門診隨訪。觀察病人每月華法林抗凝治療達(dá)標(biāo)情況，連續(xù)隨訪12個月。有3例隨訪期間發(fā)生顱內(nèi)出血，其中2例死亡，其余均完成隨訪。

1.2.2 管理組 在常規(guī)診療與護(hù)理的基礎(chǔ)上采取疾病管理干預(yù)，具體措施如下：①個案管理護(hù)理師為每例病人建檔管理，即收集一般資料、所患基礎(chǔ)疾病、常用藥物、飲食喜好、每次華法林口服劑量、INR檢測結(jié)果及下次檢測時間，與醫(yī)師共同制定治療康復(fù)計劃。②加強(qiáng)信息化溝通，建立病人微信群、QQ群和發(fā)放熱線電話卡片，在微信群、QQ群發(fā)送華法林與食物、藥物禁忌等知識，提供在線、熱線咨詢；利用短信提醒INR復(fù)查時間，無回應(yīng)時打電話通知。連續(xù)隨訪12個月，全部完成隨訪。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 病人INR值達(dá)標(biāo)率 跟蹤記錄每次INR檢測情況，目標(biāo)值1.8～3.0定義為達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)后INR<1.8定義為抗凝不足，INR>3.0定義為抗凝過度。

1.3.2 華法林不良反應(yīng)事件發(fā)生率 華法林不良反應(yīng)事件是指服用華法林時的出血、不服用華法林時的血栓性卒中[4]。記錄病人抗凝治療過程中與藥物相關(guān)的缺血性卒中、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血、顱內(nèi)出血的發(fā)生例數(shù)及死亡人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪期間病人INR值達(dá)標(biāo)情況 連續(xù)隨訪12個月期間，在第1月、第3月、第4月、第7月、第9月、第11月和第12月兩組病人INR達(dá)標(biāo)情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)事件發(fā)生率比較 管理組病人缺血性卒中、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，兩組病人顱內(nèi)出血和死亡的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組病人隨訪期間INR達(dá)標(biāo)情況比較 例

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝治療中個案護(hù)理管理模式的應(yīng)用 個案管理(nursing case management)是臨床醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)之一，是一種綜合多種學(xué)科參與的照護(hù)方法，為病人提供一個持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)計劃，從而持續(xù)不斷的檢測，以朝向事先設(shè)定的結(jié)果目標(biāo)，是醫(yī)護(hù)人員、其他健康小組成員共同溝通協(xié)調(diào)合作執(zhí)行病人照護(hù)計劃[5]。俞文娟[6]將個案護(hù)理管理模式應(yīng)用在胃癌病人化療后，有效緩解了病人焦慮、抑郁情況，提高了病人自我管理能力。個案護(hù)理還被應(yīng)用到代謝綜合征[7]、乳腺癌[8]、腦卒中后功能障礙病人的康復(fù)中[9]等，均取得了預(yù)期效果。目前，房顫的門診治療中，醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，但由于其受工作量、傳統(tǒng)工作模式等因素的原因，對于疾病與藥物相關(guān)知識的宣教和后續(xù)治療缺乏落實(shí)跟蹤。史晴等[4]研究顯示：知識缺乏、未定期監(jiān)測INR值、自我效能差、出血風(fēng)險等是導(dǎo)致房顫病人華法林抗凝依從性低的原因。本研究將個案管理模式應(yīng)用于持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝治療中，護(hù)理人員充分發(fā)揮職業(yè)優(yōu)勢，架起醫(yī)師、病人及家屬之間的溝通橋梁，為其抗凝過程保駕護(hù)航。

3．2 實(shí)施個案管理顯著提高了華法林抗凝治療的達(dá)標(biāo)率 華法林因易受藥物與食物的影響、治療安全窗窄、監(jiān)測頻繁，導(dǎo)致其臨床使用的局限性較強(qiáng)。我國人群流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：房顫病人華法林抗凝治療率僅為2%，在服用華法林的病人中，多數(shù)無系統(tǒng)監(jiān)測INR或INR保持在無效的低水平[10]。本研究通過微信平臺、QQ群發(fā)放宣傳資料等方式提高病人及家屬對華法林治療重要性和藥物禁忌知識的認(rèn)識，并通過微信或電話跟蹤的形式提醒與督促病人及時到醫(yī)院進(jìn)行INR檢測，根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整藥物劑量，從而提高其抗凝達(dá)標(biāo)率，從而降低房顫病人的卒中率。結(jié)果顯示管理組INR達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，但在隨訪第2月、第5月、第6月、第8月、第10月雖然有量的變化，差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮隨訪中可能存在以下問題：①對華法林每日早晚劑量不固定的病人，出現(xiàn)漏服或錯服現(xiàn)象時，補(bǔ)救措施不規(guī)范；②以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的宣教平臺，在郊區(qū)老年病人中作用有限。研究結(jié)果還顯示管理組病人缺血性卒中、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。管理組病人發(fā)生顱內(nèi)出血和死亡的人數(shù)亦少于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能與研究病例數(shù)有限及隨訪時間有關(guān)，需要在今后的研究中收集更多的研究病例和足夠的隨訪時間。

將個案管理模式應(yīng)用到持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝治療過程中，使華法林INR檢測的達(dá)標(biāo)率顯著提高，降低了其出血風(fēng)險。通過個案管理師的管理拉近了護(hù)患、醫(yī)患、醫(yī)護(hù)之間的距離，密切合作，使專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在抗凝過程中及時介入干預(yù)，提高了病人抗凝治療的依從性，從而提高其治療效果。

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(本文編輯李亞琴)

Application of case nursing management in patients with sustained atrial fibrillation treated with oral warfarin antithrombotic therapy

Fu Yonghua,Hu Chunyan,Li Zhiqiang,etal

(Shanghai Pudong Hospital,Shanghai 201399 China)

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會重點(diǎn)?？祈椖?編號：PWZz 2013-08。

傅詠華,主管護(hù)師，本科，單位：201399，上海市浦東醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院)；胡春燕(通訊作者)、李志強(qiáng)、胡佩華、湯燕穎單位：201399， 上海市浦東醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院)。

R473.54

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.021

1009-6493(2017)07-0837-03

2016-04-16；

2017-02-15)

引用信息 傅詠華，胡春燕，李志強(qiáng)，等.個案護(hù)理管理在持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝治療中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(7)：837-839.