甘露醇導致腦梗死患者急性腎損害的早期診斷

郭 勇，楊 茜，柳曉鋒，張 博

(1.河北省石家莊市第一醫院泌尿外科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫院神經內科，河北 石家莊 050011)

·論 著·

甘露醇導致腦梗死患者急性腎損害的早期診斷

郭 勇1，楊 茜2*，柳曉鋒2，張 博2

(1.河北省石家莊市第一醫院泌尿外科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫院神經內科，河北 石家莊 050011)

目的通過對甘露醇導致腦梗死患者腎損害的早期診斷指標的觀察，指導臨床甘露醇的使用。方法從急性大面積腦梗死患者138例中篩選出入院無腎臟疾病并應用甘露醇治療患者68例，隨機分為小劑量組和大劑量組：小劑量組給予20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，每8 h 1次；大劑量組給予20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注，每6 h 1次。觀察2組應用不同劑量甘露醇后尿轉鐵蛋白(Transferrin，TRF)、尿微量蛋白(microalbuminuria,MALB)、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶( N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)、尿視黃醇結合蛋白(retinol binding protein,RBP)、血清胱抑素C(cystatin,Cys-C)等指標的變化。結果2組TRF、 MALB、 NAG、 PBP、 Cys-C均隨著用藥時間的延長而逐漸升高，但大劑量組升高的更多，2組以上指標在組間、時點間以及組間·時點間的交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。結論小劑量甘露醇對腎臟損傷小，但也能引起早期腎臟指標的變化，需要及時調整用量；大劑量甘露醇引起早期腎臟指標變化明顯，需及時停藥。

腦梗死；甘露醇；急性腎損傷

大面積腦梗死是指動脈主干完全閉塞引起的大腦半球大部分腦組織缺血梗死[1]，患者大多合并腦水腫、高顱壓，而甘露醇作為一種滲透性利尿藥，具有改善腦水腫、降低顱內壓等優勢[2]，被廣泛應用于腦血管病的治療中。但是，近年來研究發現，當血漿甘露醇濃度過高時，可導致腎功能障礙，嚴重者可出現急性腎衰竭甚至死亡[3]。腦梗死患者一旦合并腎損害，常意味著病情加重，預后不佳[4]。如何提高甘露醇引起腦梗死患者急性腎損害的早期診斷率，避免藥物性腎損害，顯得尤為重要。本研究對不同劑量甘露醇治療前后的腦梗死患者進行尿轉鐵蛋白(transferrin，TRF)、尿微量蛋白(microalbuminuria,MALB)、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)、尿視黃醇結合蛋白(retinol binding protein，RBP)、血清胱抑素C(cystatin，Cys-C)等指標的檢測，摸索引起早期腎損傷的甘露醇用量，旨在為避免甘露醇導致腦梗死后急性腎損害提供診斷依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2016年1月石家莊市第一醫院收治的急性大面積腦梗死患者138例，其中應用甘露醇治療患者106例，納入標準均符合全國第四屆腦血管學術會議關于腦梗死后腦水腫的診斷標準，24～36 h內迅速的、暴發性的病程，具有顱內高壓CT征象[5]。篩選出入院時無腎臟疾病(均請泌尿外科醫師會診)，入院當天所檢查的電解質、腎功能和尿常規均在正常范圍，均未行手術治療的患者68例。隨機分為2組：小劑量甘露醇治療組(小劑量組)34例，年齡48～76歲，平均(60.35±6.47)歲，格拉斯哥昏迷評分(9.1±1.5)分，急性生理學和慢性健康評估(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評分(19.1±2.1)分；大劑量甘露醇治療組(大劑量組)34例，年齡 46～77歲，平均(62.15±7.43)歲，格拉斯哥昏迷評分(9.5±1.8)分，APACHEⅡ評分(19.7±1.8)分。2組年齡及病情(格拉斯哥昏迷評分、APACHEⅡ評分)等差異均無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者入院后積極完善影像學、生化檢查，及時給予改善循環、保護腦細胞、營養神經、脫水降顱壓治療等措施(2組改善循環、保護腦細胞、營養神經治療用藥相同)，均未行手術治療。此外，小劑量組給予20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，每8 h 1次；大劑量組給予20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注，每6 h 1次。

1.3 檢測指標 監測2組患者入院后24 h、72 h、7 d時尿TRF(正常值2.2～4.0 g/L)、MALB(正常值0～30 mg/L)、NAG(正常值0.3～12 U/L)、RBP(正常值36～72 mg/L)及血清Cys-C(正常值0～1.03 mg/L)等指標的變化。

2 結 果

2組TRF、 MALB、 NAG、 PBP、 Cys-C都隨著用藥時間的延長而逐漸升高，但大劑量組升高的更多，2組以上指標在組間、時點間以及組間·時點間的交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組TRF、MALB、NAG、PBP、Cys-C比較

3 討 論

腦梗死是臨床常見的病種之一，大面積腦梗死患者往往因為顱內壓的升高，會對腦組織造成嚴重的不可逆損傷，所以脫水劑的應用顯得尤為重要。脫水劑是很好的降低顱內壓藥物，因此甘露醇應用于急性腦血管病較為普遍[6]。有文獻指出，甘露醇可顯著改善腦梗死患者頭暈、頭痛、嘔吐、吞咽困難、肢體偏癱等臨床癥狀[7]。甘露醇治療腦梗死患者的機制為：使血漿滲透壓迅速增高，在血液和腦實質之間形成滲透壓梯度，將腦組織中的水分吸收入血液，并通過滲透性利尿作用排出體外[8-9]，在短時間內降低顱內壓。但是以往的大量研究表明，長期大劑量應用甘露醇，導致腎功能不可逆損傷。因為甘露醇在體內能被腎小球濾過，幾乎不被腎小管重吸收，亦不被分解，主要經過腎臟排泄，因此大劑量使用甘露醇，進一步增加了腎臟排泄負擔[10]，從而引發腎功能損害。

甘露醇所致的急性腎損害，通常是可逆性的，關鍵在于盡早發現腎損害的敏感指標，盡快降低血漿甘露醇的濃度。腦梗死患者出現腎損害的較早期，因腎臟具備較強的儲備和代償能力，一般沒有明顯的結構和功能改變，目前臨床上常以尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(serum creatinine,SCr)作為判斷腎小球濾過功能的指標，由于其敏感度差，且易受個體肌肉量、蛋白質攝入量及體內代謝水平等多種因素的影響，無法真實反映腎小球受損程度[11]。在腎小球受損早期，BUN、SCr仍可維持在正常水平，一般只有在腎小球嚴重損害，腎小球濾過率(glumerular filtration rate,GFR)降低50%以下時，血BUN、SCr濃度才明顯升高[12]，而目前臨床上主要通過監測患者BUN、SCr、GFR等指標以及尿量、尿相對密度、尿色等臨床癥狀來判斷有無腎損害，這些指標一旦異常時，患者腎功能的損害已達到不可逆轉的地步，因此監測腎功能早期受損的敏感指標尤為重要。TRF、MALB、NAG、RBP、Cys-C等指標均為腎功能早期受損的敏感指標，本研究顯示不同劑量甘露醇在不同時間對各個指標的影響程度不同，通過對上述指標的監測，可及時發現早期腎臟病變，為調整治療方案和搶救贏得時間。同時臨床應用過程中應掌握甘露醇的適應證，對年齡較大、腦水腫不明顯者，盡量避免或短期使用[13]。

本研究中小劑量甘露醇在應用24 h后，未引起各個指標的異常；而大劑量甘露醇在應用24 h后，MALB、Cys-C達正常高限，RBP高于正常。小劑量甘露醇在應用72 h后，TRF、NAG在正常范圍，MALB、Cys-C達正常高限，RBP高于正常；而大劑量甘露醇在應用72 h后，各個指標均高于正常。2組應用甘露醇7 d后，各個指標均高于正常，但大劑量組各指標升高明顯，與小劑量組相比，差異仍顯著。表明甘露醇引起的腎損害，與甘露醇的累及用量、濃度及使用療程均有關系。應用小劑量的甘露醇時，血中甘露醇的濃度較低，可促進腎臟的血液循環，減少血管的阻力；目前臨床上普遍傾向于小劑量分次使用甘露醇,在患者腦水腫高峰期明顯減輕以及無顱內壓增高征象后應停用或者改用其他脫水劑，輸注速度一般以10 mL/min為宜，不宜過快。使用甘露醇過程中要補充水和電解質，若水分補充不足，會導致血容量不足、血壓下降，從而導致腎損害發生[14]。

盡管甘露醇是臨床上治療腦血管疾病的首選藥物，但因其易引發腎臟功能受損甚至腎臟的急性衰竭，所以發現早期腎損傷的依據尤為重要。本研究結果提示，小劑量甘露醇對腎臟損傷小，但也能引起早期腎臟指標的變化，需要及時調整用量；大劑量甘露醇引起早期腎臟指標變化明顯，需及時停藥。所以，20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，每8 h 1次的方案，一般使用(7±3) d，根據不同情況適當加用速尿或白蛋白，并密切監測RBP、MALB、Cys-C、TRF、NAG等指標，及時調整用藥，可避免患者嚴重的腎損傷事件發生。本研究的局限性在于，只針對不同劑量甘露醇對腎損傷的影響進行了探討，在臨床中使用甘露醇而導致患者腎功能損害的發生機制各不相同，故在肯定甘露醇具有較好的治療作用的同時，也要重視它對腎功能的不良影響，尋找造成損害的原因，總結臨床治療過程中的經驗，才能讓甘露醇的臨床應用更加合理有效[15]。

[1] 林昊.大面積腦梗塞的臨床特點與治療分析[J].醫藥前沿,2016，6(21)：144-145.

[2] 黃碧嬌.普拉格雷聯合甘露醇治療急性腦梗死的臨床效果觀察[J].中國當代醫藥，2014,21(1)：116-117，121.

[3] 李艷.不同劑量甘露醇對腦出血預后及腎損害的影響研究[J].中外醫療,2013，32(5)：111-112．

[4] 張友輝.中、重度腦外傷繼發性腎損害患者常見患病危險因素的分析[J].中國醫藥指南，2013,11(19)：620-621.

[5] 曹利，戴艷萍，靳美，等.吡拉西坦注射液聯合甘露醇治療腦出血后腦水腫的療效分析[J].航空航天醫學雜志，2014,25(6)：802-803．

[6] 楊富勝.甘露醇治療腦血管病致腎損傷臨床分析[J].中國傷殘醫學，2013，21(5)：194-195.

[7] 曹偉強,李祖勇,蘇金仲.澤通聯合甘露醇治療急性腦梗死患者術后腦水腫的預后分析[J].廣州醫科大學學報,2015,43(3):67-71.

[8] 蘭濤.甘露醇用于急性腦梗死的臨床藥學探析[J].醫學美學美容：中旬刊,2015,24(2):155-156.

[9] 莫國毅，張月華，吳平.甘露醇用于急性腦梗死的臨床療效探析[J].工企醫刊,2014,27(1):544-546.

[10] 李萃曄.用甘露醇治療腦血管疾病致腎損傷43例的臨床資料分析[J].求醫問藥：學術版，2013,11(3)：60-61.

[11] 鐘少惠，洪曉鵬，溫奕歡，等.糖尿病患者血清胱抑素C含量測定意義及其與腎損害相關性分析[J].河北醫科大學學報，2012,33(6):662-664.

[12] 蔡美紅.原發性高血壓患者脈壓與尿微量白蛋白的相關性分析[J].中國醫刊，2013，48(12)：48-49.

[13] 張歡，王序杰，王慧麗.甘露醇致急性腎損害1例并文獻復習[J].臨床合理用藥雜志，2014,12(35)：83.

[14] 劉鳳芝.淺談甘露醇治療腦出血致急性腎損害1例[J].世界最新醫學信息文摘，2015,15(91):143.

[15] 張紅瑞.甘露醇致腎功能損害臨床113例診療體會[J].生物技術世界，2014,(8):110.

(本文編輯：許卓文)

2016-09-18；

2017-01-16

郭勇(1976-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫院副主任醫師，醫學碩士，從事泌尿外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：549147601@qq.com

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10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.022