中風(fēng)后康復(fù)何時(shí)開(kāi)始

張華

在人們印象中，中風(fēng)這種可怕的疾病常常令人致殘。據(jù)調(diào)查，存活者中大約75%致殘，其中40%為重要?dú)埣玻f(shuō)不了話，吃不下飯，洗不了澡，走不了路……別說(shuō)回歸社會(huì)，就連生活自理都困難。隨著中風(fēng)發(fā)病率增高、年輕化趨勢(shì)明顯，存活的病人增多的三大現(xiàn)狀來(lái)看，如何康復(fù)治療，讓病人恢復(fù)生活自理，甚至回歸社會(huì)，便成為醫(yī)生和患者最關(guān)心的問(wèn)題。

中風(fēng)后病人主要有七大障礙：1.手腳無(wú)力，一側(cè)或兩側(cè)不能動(dòng)；2.語(yǔ)言障礙，說(shuō)話不清楚；3.感覺(jué)障礙，比如肢體局部麻木酸脹，有螞蟻爬樣的感覺(jué)；4.走路搖搖擺擺，有不平衡感；5.雙手無(wú)法完成精細(xì)動(dòng)作，比如寫(xiě)字大大小小，更加無(wú)法使用電腦，尤其是對(duì)一些年輕的中風(fēng)患者來(lái)說(shuō)，這將直接影響其重返職場(chǎng)；6.出現(xiàn)情感和認(rèn)知的障礙，有的人中風(fēng)后，性格變了，有的是焦慮抑郁，有的則是性情暴躁，愛(ài)亂罵人，還有的人記性差了，對(duì)事物的理解、分析能力變差；學(xué)習(xí)計(jì)算能力下降；7.邏輯推理能力喪失了，整個(gè)人變笨了。

中風(fēng)后為什么要康復(fù)

一旦中了風(fēng)能保住命就不錯(cuò)了，誰(shuí)還會(huì)想到康復(fù)？在臨床上，相當(dāng)一部分患者及家屬把注意力都放在救命上，只要能存活，接下來(lái)就聽(tīng)由天命，很少會(huì)考慮要去做康復(fù)治療。

中風(fēng)后致殘心理打擊大。廣東省中醫(yī)院大腦病科主任蔡業(yè)峰介紹，中風(fēng)的發(fā)病率逐年升高，并且還有年輕化的趨勢(shì)，然而現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)外科的急救技術(shù)大大提高，中風(fēng)后絕大部分患者可以活下來(lái)。以廣東省中醫(yī)院腦病科為例，從2004年至2014年10年間里接診了大概2萬(wàn)多卒中病人，其中70%多為缺血性卒中，20%多為出血性卒中。但有89.3%的病人存活了。但是，他們或多或少會(huì)留下后遺癥，存活者中約75%致殘，其中40%為重度殘疾，主要為運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)障礙、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙等。

首發(fā)中風(fēng)的患者往往都是在開(kāi)會(huì)、喝酒、看球賽等日常活動(dòng)時(shí)，突然一下中風(fēng)，等被搶救過(guò)來(lái)，自己卻變成了一個(gè)不正常的人，喪失了獨(dú)立的行為能力，不能好好說(shuō)話，無(wú)法走路，甚至都不會(huì)吃飯了，遭遇這種突然而來(lái)的打擊，導(dǎo)致很多病人的心理都崩潰了，所以，中風(fēng)對(duì)一個(gè)人的心理打擊非常大。

康復(fù)能讓80%的患者恢復(fù)生活自理。康復(fù)治療是目前對(duì)中風(fēng)偏癱、失語(yǔ)、吞咽障礙等后遺癥唯一有效的方法，這在臨床上是經(jīng)過(guò)證實(shí)了的。國(guó)外病人得了中風(fēng)一周左右就要轉(zhuǎn)到醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療，大約一個(gè)月后，轉(zhuǎn)到社區(qū)康復(fù)中心進(jìn)行進(jìn)一步的康復(fù)治療。而中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)還不發(fā)達(dá)，絕大部分地區(qū)都沒(méi)有社區(qū)康復(fù)中心，甚至大多數(shù)醫(yī)院都沒(méi)有康復(fù)科，再加上老百姓更沒(méi)有康復(fù)觀念，造成了中風(fēng)后不去康復(fù)治療的現(xiàn)狀。

蔡業(yè)峰說(shuō)，我們?cè)谧渲写婊畹幕颊撸M(jìn)行早期、積極的康復(fù)治療，可讓80%的患者恢復(fù)獨(dú)立行走和自理生活，可使30%的患者恢復(fù)原來(lái)的工作。相反，不進(jìn)行康復(fù)治療，上述兩方面恢復(fù)的百分率相應(yīng)地只有6%和5%。

什么時(shí)候可以開(kāi)始康復(fù)？

中風(fēng)病人該何時(shí)開(kāi)始康復(fù)治療呢？是否需要等到病人出院了才做康復(fù)治療呢？蔡業(yè)峰告訴記者，康復(fù)治療越早越好，從患者中風(fēng)那一刻開(kāi)始，一旦命救回來(lái)了，就要考慮康復(fù)治療。

早期康復(fù)在重癥監(jiān)護(hù)室就可以開(kāi)始。早期康復(fù)在重癥監(jiān)護(hù)室就可以開(kāi)始，比如注意對(duì)患肢進(jìn)行保護(hù)，重視對(duì)患肢的正確擺放，不要讓患肢伸直或蜷曲的姿勢(shì)時(shí)間太長(zhǎng)，一種姿勢(shì)保持時(shí)間長(zhǎng)了，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)將產(chǎn)生不良影響。也不要長(zhǎng)時(shí)間壓迫患側(cè)，這樣可能影響患側(cè)血管的暢通。

在卒中發(fā)生的72小時(shí)到1周之內(nèi)，病人的肺部感染少了、良肢位（良肢位是為防止癱瘓病人早期肢體痙攣、肌肉萎縮畸形而采取的功能體位）擺放好了、腦水腫得到很好的控制，最終會(huì)讓病人在7天之后肢體不會(huì)出現(xiàn)失用性萎縮，不會(huì)因?yàn)殛P(guān)節(jié)僵硬、肺炎等拖著離開(kāi)監(jiān)護(hù)室的時(shí)間變長(zhǎng)。所有跟這有關(guān)系的治療內(nèi)容，都屬于早期康復(fù)的范疇。

正規(guī)的康復(fù)治療開(kāi)始得越早，康復(fù)效果越好，但是好多人都因?yàn)椤耙炔∪司窈昧恕倍e(cuò)過(guò)了最好的康復(fù)時(shí)機(jī)（發(fā)病三個(gè)月內(nèi)）。事實(shí)上不論腦出血還是腦梗塞病人，只要病情平穩(wěn)后，康復(fù)治療即可開(kāi)始。他稱，康復(fù)不止是用儀器讓病人被動(dòng)的接受治療，而需要主動(dòng)干預(yù)刺激，比如用棉簽對(duì)病人的喉嚨進(jìn)行刺激，在重癥監(jiān)護(hù)室里的播放喚醒音樂(lè)等。

康復(fù)科與神經(jīng)科（腦病科）不可分。絕大多數(shù)康復(fù)科和神經(jīng)科是分離的。據(jù)了解，康復(fù)醫(yī)師需要每天對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，以及康復(fù)科與神經(jīng)科聯(lián)合查房。比如每一個(gè)病人吃第一口飯和第一口水，都需要卒中專科護(hù)士來(lái)評(píng)估。

這幾年各大醫(yī)院也都在強(qiáng)調(diào)康復(fù)科盡早介入治療的理念，中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外科結(jié)合、急診和康復(fù)結(jié)合，卒中中心走這種模式，從急診科開(kāi)始，綠色通道建立，神經(jīng)內(nèi)科溶栓、神經(jīng)外科、影像科、檢驗(yàn)科、介入室、康復(fù)科、社區(qū)康復(fù)一個(gè)流程下來(lái)，把癱瘓的病人重新變成一個(gè)真正的人。

康復(fù)治療要做多久？

“卒中病人平均9.81天出院，這對(duì)于患者的恢復(fù)來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，患者可能還要有一段時(shí)間半個(gè)身子或部分身體不能活動(dòng)。”蔡業(yè)峰說(shuō)，“卒中病人家屬賴在醫(yī)院里不走，或者出院后在三級(jí)甲等醫(yī)院里轉(zhuǎn)來(lái)轉(zhuǎn)去，這種現(xiàn)象太普遍了。”

出院后在社區(qū)、家庭做康復(fù)。其實(shí)，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員跟病人約談出院時(shí)，實(shí)際上這是在幫病人。因?yàn)樵谌揍t(yī)院里一定是應(yīng)急性的康復(fù)，早期康復(fù)做完了，就需要轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行正規(guī)的康復(fù)治療，以幫助患者進(jìn)一步恢復(fù)精細(xì)動(dòng)作、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、認(rèn)知、語(yǔ)言溝通等功能障礙等康復(fù)，這需要更專業(yè)的設(shè)備以及更專業(yè)的人員來(lái)做。所以，卒中患者從大醫(yī)院里出院，并不是趕病人出院，而是要病人去更專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

蔡業(yè)峰指出，康復(fù)病人不能都集中在大醫(yī)院，需要多依靠社區(qū)和家庭康復(fù)。比如在香港，卒中病人平均4天出院，美國(guó)則是6天，之后就要去醫(yī)院附屬的康復(fù)中心做三個(gè)月康復(fù)，接下來(lái)就要社區(qū)服務(wù)中心或者回家康復(fù)。他們不主張病人住院，因?yàn)樵诩沂孢m的環(huán)境，病人恢復(fù)更快，而我國(guó)大量的卒中病人不停地在大醫(yī)院的康復(fù)科轉(zhuǎn)來(lái)轉(zhuǎn)去，由于每家醫(yī)院的康復(fù)理念不同，病人無(wú)法做到系統(tǒng)、持續(xù)的康復(fù)，以致很多卒中后的病人留存后遺癥，如劃羅圈腿的、曲手的、插胃管的……早期沒(méi)有抓緊康復(fù)，浪費(fèi)了窗口期，這成了我國(guó)卒中病人致殘率高的原因之一。

康復(fù)治療要長(zhǎng)期堅(jiān)持。以前認(rèn)為，卒中病人半年時(shí)間里好好做康復(fù)，之后就沒(méi)有機(jī)會(huì)再康復(fù)了。蔡業(yè)峰說(shuō)，現(xiàn)在康復(fù)技術(shù)手段進(jìn)步了，經(jīng)過(guò)治療很多病人都可以正常飲食了。

目前認(rèn)為，康復(fù)治療堅(jiān)持的時(shí)間越長(zhǎng)，病人獲益越多，以前是半年一年，現(xiàn)在沒(méi)有這個(gè)時(shí)間限制了，一輩子都要進(jìn)行康復(fù)，通過(guò)不斷的嘗試新技術(shù)，80%的卒中病人生活自理是沒(méi)有問(wèn)題的。

康復(fù)并非做越多就越好

蔡業(yè)峰認(rèn)為，每個(gè)人的病情千差萬(wàn)別，而個(gè)人的身體潛能或客觀條件也在經(jīng)常變化，所以治療量必須根據(jù)每個(gè)人的具體情況而定。在制定治療量要以全身耐力為基礎(chǔ)，并適當(dāng)考慮年齡與性別的差異。總的治療量要以24小時(shí)恢復(fù)為限度，不能引起機(jī)體過(guò)度疲勞。

所以，治療量并不是越多越好或越少越好，而是要根據(jù)患者的實(shí)際情況科學(xué)地安排。

下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)。在患者神志清醒后就應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)性康復(fù)治療，比如缺血性腦中風(fēng)的患者在發(fā)病后2-3天開(kāi)始，出血性患者在發(fā)病后10-14天開(kāi)始，合并心肌梗死者在發(fā)病后21天左右開(kāi)始。

偏癱患者要學(xué)會(huì)重新走路，這取決于病情的嚴(yán)重程度，同時(shí)也與患者是否主動(dòng)訓(xùn)練有密切關(guān)系。家屬首先幫助患者坐起來(lái)，從坐位訓(xùn)練開(kāi)始。因?yàn)槟懿荒鼙３肿蛔藙?shì)，這是腦中風(fēng)患者早期康復(fù)初診時(shí)一個(gè)很簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)項(xiàng)目，它能反映患者的坐位平衡和軀干控制能力。在病人能獨(dú)立坐穩(wěn)后，便開(kāi)始站位訓(xùn)練，基本上是從坐——站——走的訓(xùn)練過(guò)程。一般來(lái)說(shuō)，從臥床到獨(dú)立自主地走路至少要經(jīng)過(guò)六個(gè)階段練習(xí)（具體的練習(xí)方法可到醫(yī)院康復(fù)科咨詢醫(yī)生），需要2-3個(gè)月的訓(xùn)練時(shí)間。

對(duì)于中風(fēng)臥床的病人，除了要自己學(xué)會(huì)主動(dòng)鍛煉外，病人親屬可以幫助其活動(dòng)關(guān)節(jié)，比如做按摩、推拿肌肉、韌帶及穴位，以促進(jìn)血液循環(huán)，維持肌肉關(guān)節(jié)、韌帶活動(dòng)度，防止肌肉失用性萎縮和關(guān)節(jié)韌帶攣縮。總的來(lái)說(shuō)，被動(dòng)活動(dòng)，每次5-10分鐘，上下午各1次。

肢體痙攣。偏癱側(cè)下肢痙攣是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致患者足下垂及內(nèi)翻，嚴(yán)重地影響了患者下肢的步行能力。A型肉毒毒素注射治療肢體痙攣相對(duì)安全、耐受性好、療效快速，臨床研究表明可以改善患者的痙攣程度。而超聲聯(lián)合電刺激定位較單獨(dú)超聲定位準(zhǔn)確。注射肉毒素后患者的治療效果更佳，可明顯改善腦卒中患者下肢痙攣，步行的平衡，增加步速。

手精細(xì)動(dòng)作康復(fù)。中風(fēng)病人的下肢康復(fù)相對(duì)比較容易，但手部精細(xì)動(dòng)作的康復(fù)則是難點(diǎn)。采用機(jī)器人輔助的康復(fù)治療，則可以有效解決傳統(tǒng)康復(fù)治療方法中存在的問(wèn)題。另外，手指關(guān)節(jié)僵硬畸形，也是手部致殘的主要并發(fā)癥，借鑒冷熱交替的方法，在水中加入活血通絡(luò)，消腫止痛的舒經(jīng)活絡(luò)洗劑，交替浸泡患手，可顯著改善患者患手腫脹、疼痛癥狀。

吞咽障礙。患者存在吞咽障礙時(shí)，常常會(huì)把食物和液體吃到肺里，而不是進(jìn)入胃中，這種危險(xiǎn)現(xiàn)象叫誤吸，易引起肺炎。另外一種嚴(yán)重的并發(fā)癥就是營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡。中風(fēng)后，腦干損傷參與進(jìn)食的肌肉暫時(shí)失去了神經(jīng)的控制，肌肉、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。通過(guò)臨床、吞咽造影和纖維喉鏡等檢查，醫(yī)生可以確定吞咽障礙的性質(zhì)、程度和部位，而采取的辦法包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、吞咽手法、咽部肌肉電刺激、球囊擴(kuò)張術(shù)。

另外，改善吞咽障礙，需要增強(qiáng)唇舌的力量，這樣吞咽時(shí)能更好地?cái)嚢枋澄锖鸵后w，一般可做嘴唇運(yùn)動(dòng)體操、舌頭運(yùn)動(dòng)體操、上下頜運(yùn)動(dòng)體操。