類似于前列腺增生癥的系統性IgG4相關前列腺炎1例并文獻復習

闞云珍，孔令非，劉秋雨，李杜娟

類似于前列腺增生癥的系統性IgG4相關前列腺炎1例并文獻復習

闞云珍，孔令非，劉秋雨，李杜娟

目的探討系統性IgG4相關前列腺炎(IgG4-related prostatitis, IgG4-RP)的臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷。方法采用HE和免疫組化SP法對1例由局限性IgG4相關淋巴結炎進展為系統性IgG4-RP進行檢測，并復習相關文獻。結果實驗室檢查：血清IgG4水平顯著升高。鏡檢：前列腺組織內大量淋巴漿細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，并淋巴濾泡增生，伴外分泌腺嚴重萎縮及間質纖維組織席紋狀增生。免疫表型：前列腺組織內大量IgG4陽性漿細胞，且IgG4/IgG陽性比值>70%。淋巴濾泡生發中心內亦可見IgG4陽性漿細胞。結論IgG4-RP臨床易與良性前列腺增生混淆，典型的血清學改變及組織學特點，有助于該病的診斷。

前列腺炎；IgG4性前列腺炎；IgG4相關性病變；IgG4

IgG4相關性病變(IgG4-related disease, IgG4-RD)是一種新近認識的病變，具有炎癥性、纖維化改變，并可累及幾乎每個組織器官，如腮腺、淚腺、淚腺附屬器、胰腺、甲狀腺、肺、乳腺、肝臟、腹膜后、主動脈、中樞神經系統、腎臟、皮膚、淋巴結等；其中淋巴結病變較常見，而前列腺病變則極其少見，目前國內外文獻報道不足20例，且多為局限性病變，鮮有系統性前列腺病變。本文報道1例首次發現的由局限性頜下淋巴結IgG4相關病變進展為系統性IgG4相關前列腺炎(IgG4-related prostatitis, IgG4-RP)，且該前列腺病變曾一度誤診為良性前列腺增生癥。

1 材料與方法

1.1臨床資料患者男性，69歲。因尿頻、夜尿2個月余，急性尿潴留1天就診。直腸指檢顯示前列腺不對稱性腫大，質地硬韌。血清IgG4水平升高(IgG為4 879 mg/dL，IgG4為1 550 mg/dL)，外周血嗜酸性粒細胞數目增多；其他指標如IgA、IgM、LDH、CRP均在正常范圍內；抗DNA抗體、抗核抗體、類風濕因子均陰性；PSA正常；尿常規及尿培養無異常。腹部CT顯示腹主動脈旁、腹膜后及盆腔多發淋巴結腫大，最大徑1.2～1.8 cm；腹部MRI顯示前列腺增大，T1期壓脂像不均勻強化。患者曾于1年前診斷為前列腺增生癥，2年前有右頜下淋巴結IgG4相關性病變病史。本次臨床考慮為前列腺增生癥復發，再次行前列腺經尿道汽化電切術。

1.2方法手術切除的淋巴結、2次前列腺標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規切片，HE染色。免疫組化采用SP法，染色步驟按照操作說明書在全自動免疫組化儀上進行。所用一抗IgG、IgG4均購自北京中杉金橋公司。

2 結果

2.1眼觀本次切除的前列腺碎組織，灰黃色，質韌，總體積大小5 cm×4.5 cm×2 cm。1年前切除的前列腺碎組織大體形態類似，總體積大小6 cm×4 cm×1 cm。2年前因右頜下腫塊(無疼痛及發熱)行局部組織切除，大體見2個腫大淋巴結樣物，最大徑2.6 cm和4 cm，包膜完整，切面灰白色，質稍韌。

2.2鏡檢及免疫表型本次切除標本鏡下顯示前列腺炎，可見前列腺組織內異常的淋巴漿細胞浸潤，嗜酸性粒細胞增多，淋巴濾泡形成并明顯增生的生發中心，伴隨外分泌腺嚴重萎縮及間質纖維組織席紋狀增生(圖1～3)。免疫組化顯示大量IgG4陽性漿細胞(平均195/HPF)，且IgG4/IgG陽性比值>70%。淋巴濾泡生發中心內亦可見IgG4陽性漿細胞(圖4～6)。復查1年前因前列腺腫大而切除的組織標本，鏡下形態為良性增生性病變，前列腺慢性炎，與本次改變相同。復查2年前右頜下淋巴結，鏡下見反應性淋巴結增生，多量增生的淋巴濾泡并生發中心擴大及明顯的套區，濾泡間無明顯增生，但可見成熟漿細胞和嗜酸性粒細胞數目增多，同時生發中心內可見成熟漿細胞浸潤。濾泡樹突網顯示正?；蚍磻栽錾鸂顟B。免疫組化顯示濾泡間和濾泡內IgG4陽性細胞數增多(130/HPF)，IgG4/IgG陽性比值>70%。綜合前后病史，該患者為淋巴結和前列腺濾泡增生型IgG4相關病變(Ⅱ型)。

2.3治療及隨訪明確診斷后，患者術后口服潑尼松龍類固醇激素，治療反應性好。服藥2個月后，血清IgG(2 756 mg/dL)和IgG4(578 mg/dL)水平下降。隨訪14個月，一般狀況良好，無泌尿系統及其他不適癥狀。

3 討論

IgG4-RD目前發病機制尚不清楚，診斷標準仍處于探討階段。關于IgG4-RD的診斷共識提出：(1)組織學顯示受累器官IgG4陽性漿細胞數目增多；(2)血清IgG4滴度高；(3)對糖皮質激素治療反應好；(4)累及多個器官。其中，血清學表現是最好的單一診斷標準，但其敏感性和特異性有限。診斷依賴于組織病理學特征和IgG4陽性漿細胞數量增加，關鍵性組織病理學特征是彌漫淋巴漿細胞浸潤，纖維細胞席紋狀增生和閉塞性脈管炎。如IgG4陽性漿細胞數量>50/HPF，則診斷可能性大大增加，但也有其他多種非IgG4相關疾病需要鑒別排除，如多中心Castleman病、類風濕性關節炎以及其他自身免疫性疾病。組織學上，IgG4-RD的類型包括5種，即Ⅰ型—多中心型Castleman病樣型、Ⅱ型—濾泡增生型、Ⅲ型—濾泡間增生型、Ⅳ型—進行性生發中心轉化樣型、Ⅴ型—炎性假瘤樣型。本例為目前文獻報道中首例起源于局灶性的IgG4相關淋巴結病變，并進展為系統性病變，包括多發淋巴結病變和前列腺病變。

雖然IgG4-RD多累及淋巴結，據文獻報道，泌尿系統也有累及，但多集中在腎臟，表現為小管間質性腎炎[1]，輕度皮質病變以及血管少的結節樣改變，而其他部位少見，如已有報道的睪丸旁和輸尿管旁。IgG4-RP報道少見，目前已有19例報道，其中18例并發急性間質性肺炎和IgG4相關性膽管炎，1例伴有慢性甲狀腺炎。有報道顯示尿道周圍IgG4相關性病變多發生于老年女性。

前列腺炎分四類：急性細菌性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎、慢性前列腺炎/慢性盆底疼痛綜合征(chronicprostatitis/chronic pelvic pain syndrome, CP/CPPS)、無癥狀性炎性前列腺炎。本例應歸為第三類，該類包括各種非感染性病因、自身免疫等所致的前列腺炎。據文獻報道，具有CP/CPPS患者顯示有IgG4-RP特征性病變。一部分被診斷為CP/CPPS患者很可能是IgG4-RP的單一臨床表現[2]。已報道的IgG4相關前列腺炎中發病年齡18例為63～74歲，僅1例39歲，其血清IgG4水平均顯著升高。IgG4-RP可表現為PSA水平升高，且合并有前列腺癌，提示前列腺癌可發生于IgG4相關前列腺炎患者。但同時IgG4-RP也可僅具有升高的PSA水平，而未合并前列腺癌，提示IgG4-RP患者可具有類似于前列腺癌的PSA高水平[3]。本例最初被誤診為良性前列腺增生的最大原因是臨床癥狀與其非常相似。

圖1前列腺組織內淋巴濾泡增生，大量炎細胞浸潤圖2前列腺組織內固有腺體萎縮，間質纖維組織席紋狀增生圖3組織內可見大量淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤圖4組織內可見大量IgG陽性漿細胞，SP法圖5組織內可見大量IgG4陽性漿細胞，SP法圖6增生的淋巴濾泡內可見IgG4陽性漿細胞，SP法

雖然IgG4-RP少見，但其組織學表現的IgG4陽性漿細胞數目增多、淋巴細胞嗜酸性粒細胞浸潤、固有腺體明顯萎縮、間質局灶性密集性席紋狀增生等改變，與發生于其他器官的IgG4-RD特點一致；但與良性前列腺增生則有較大不同，后者常常表現為固有腺體、纖維組織、平滑肌組織的增生，雖然局部可有少量炎細胞浸潤，但常無明顯異常數量的增生，尤其是嗜酸性粒細胞的浸潤和淋巴濾泡的明顯增生，而對這一組織學現象和既往病史的忽略非常容易導致誤診和漏診。此外，本例有明顯的淋巴濾泡增生和生發中心內漿細胞浸潤，可能與局灶性IgG4相關淋巴結病的疾病進展相關。IgG4血清學高水平有助于該病的診斷，但僅見于60%患者；而良性前列腺增生常無此血清學改變。組織學改變是診斷該病的主要依據，特征性的3個表現為：密集的淋巴漿細胞浸潤、席紋狀纖維化和閉塞性脈管炎；IgG4/IgG的陽性細胞比值有助于確診。本例閉塞性脈管炎不明顯。席紋狀纖維化和脈管炎在早期病變中并不明顯，如發生在淚腺、肺和淋巴結的病變，因此對于僅表現為明顯淋巴漿細胞浸潤，和(或)嗜酸性粒細胞浸潤時，應警惕IgG4-RD的可能。值得注意的是，IgG4陽性漿細胞的分布并不一定均勻一致，本例亦是如此，故對于空心針穿刺標本出現這樣的表現模式并不能完全排除IgG4-RP的可能。

目前對于IgG4-RD的臨床治療依賴于準確的組織學診斷和實驗室檢查，一線治療藥首選糖皮質激素，沖擊治療3～6個月。對于復發或難治性疾病，應給予長期的激素或免疫抑制劑，從而致使B細胞損耗，如美羅華、硫唑嘌呤、硼替佐米(萬珂)等[4]。但組織纖維化的出現常對糖皮質激素治療敏感性不佳。IgG4-RD應答指數(responder index, RI)和IgG4濃度可作為該病病情活動度和治療效果的評估指標[5]，而疾病的診斷和治療要基于宏觀總體原則，應避免局限性和無效性治療。

[1] 羅 丹, 程 莉, 蘇虹梅, 等. ANCA相關性腎炎合并IgG4小管間質性腎炎1例并文獻復習[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2016,32(6):703-704.

[2] Hart P A, Smyrk T C, Chari S T. IgG4-related prostatitis: a rare cause of steroid-responsive obstructive urinary symptoms[J]. Int J Urol, 2013,20(1):132-134.

[3] Buijs J, Maillette de Buy Wenniger L, van Leenders G,etal. Immunoglobulin G4-related prostatitis: a case-control study focusing on clinical and pathologic characteristics[J]. Urology, 2014,83(3):521-526.

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R 697+.3

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1001-7399(2017)10-1144-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.021

時間：2017-10-23 13:30 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.021.html

接受日期：2017-04-28

國家自然科學基金青年項目(81300215)、河南省重點科技攻關項目(132102310095)

河南省人民醫院(鄭州大學人民醫院)病理科，鄭州 450003

闞云珍，女，副主任醫師。Tel: (0371)65580511，E-mail: kyunzhen@163.com

李杜娟，女，博士，副主任醫師，通訊作者。E-mail: ldj605@163.com