碘對比劑不良反應防治的相關性研究

李 英，李亞東

碘對比劑不良反應防治的相關性研究

李 英，李亞東

碘對比劑；不良反應；病癥防治

近年隨著影像學檢查技術的發展，介入手術、造影檢查等在臨床廣泛開展，碘對比劑應用逐年增加，其中以CT、MRI、數字減影血管造影(DSA)最為常見。碘對比劑在發揮藥物功效的同時，其不良反應也相應增多[1]，故了解碘對比劑不良反應及預防措施十分必要[2]。為合理使用碘對比劑，減少患者損傷，學術界對此開展了廣泛深入地研究，本文就碘對比劑不良反應臨床特征及防治措施進行綜述，以引起臨床關注。

1 碘對比劑分類

碘對比劑(又稱碘造影劑)是影像學檢查中最常用的一種藥物制劑，其發展經歷了從離子型到非離子型的轉換。根據不同滲透壓，碘對比劑分為高滲、低滲和等滲對比劑，其中高滲對比劑為離子型單體，低滲對比劑包括非離子型單體和離子型二聚體，等滲對比劑則為非離子型二聚體[3]。根據不同化學屬性，碘對比劑可分為有機碘和無機碘對比劑，其中無機碘對比劑現已棄用，改用經腎臟代謝的有機碘對比劑，后者又分為離子型對比劑和非離子型對比劑。由于非離子碘對比劑具有滲透毒性、神經毒性、黏稠度和化學毒性低、親水性強等特點，在體內較穩定，幾乎不發生代謝，已作為臨床最主要的碘對比劑，主要用于心血管造影、尿路造影、腦血管造影、外周及各種動靜脈造影、DSA和CT增強掃描等檢查[4]。臨床常用的非離子型碘對比劑包括碘普羅胺、碘海醇、碘帕醇、碘佛醇、碘克沙醇及碘曲侖等[5]。

2 不良反應發生機制及原因

碘對比劑的不良反應與其離子化、滲透壓、黏稠度及毒性有關。研究證明，離子型碘對比劑可擾亂人體的電離環境和電介平衡，使交感和副交感神經功能失調，而非離子型碘對比劑較離子型碘對比劑不良反應輕[6]。有文獻報道，低滲對比劑對組織的損傷較高滲對比劑小，而后者可使分子或離子進入血管外神經組織液內致神經細胞損傷。對比劑黏稠度高可造成組織水腫、壞死及出血。研究者為提高造影安全性，不斷改進對比劑的化學性能，降低滲透壓和黏稠度，增加水溶性，但不良反應的發生仍不可避免。綜合臨床實踐及相關文獻報道，歸納碘對比劑引發不良反應的原因主要有以下幾點：①患者因素：特別是過敏體質的患者，在應用碘對比劑時更易發生過敏反應。據統計，有過敏史患者不良反應發生率是無過敏史患者的4倍[7]，且與碘對比劑注射劑量、注射方式及注射速度無關。由于碘對比劑是一種半抗原，進入血液后迅速演變成完全抗原，機體形成致敏狀態，其癥狀與I型變態反應類似。②操作因素：即為患者注入碘對比劑時，因注射劑量過大、注射方式不當、注射速度過快等因素引發不良反應，其發生率及嚴重程度與用藥劑量和給藥速度成正比，主要表現為迷走神經反應、對比劑腎病、心血管反應、對比劑外滲和遲發反應等。

3 不良反應的臨床特征

3.1發生年齡 國內研究表明年齡是碘對比劑不良反應發生的危險因素[8-9]，其中65歲以上人群、1歲以內嬰兒及孕婦是不良反應發生的高危人群。牛記軍[5]認為，隨年齡增長碘對比劑不良反應發生率逐漸升高。郭德明等[10]報道，高齡是對比劑腎病發生的高危因素。部分學者表示碘對比劑不良反應與年齡無線性相關性。慕朝偉等[11]對冠狀動脈造影患者進行分析，發現≤40歲患者不良反應發生率最高，且隨年齡增加不良反應發生率呈下降趨勢。王彤春等[12]研究顯示，在38～69歲患者中，只有碘帕醇的不良反應與年齡成正相關，而碘普羅胺和碘海醇的不良反應與年齡無線性相關性。因此，年齡與碘對比劑不良反應發生的相關性尚待進一步研究。

3.2發生時限 目前，國內對碘對比劑不良反應發生的時限劃分較一致，按照發生快慢，分為急性(注射后1 h內)、遲發(注射后1 h～7 d )和晚發(注射7 d后)不良反應。掌握發生時限，對碘對比劑不良反應的救治具有重要意義，其中急性不良反應發生最常見。Katayama等[13]研究顯示，70%不良反應發生在碘對比劑注射后5 min內。劉生友等[14]研究顯示1 h內發生不良反應的患者占87.72%。多數文獻報道顯示，嚴重的不良反應均發生在急性期內。操銀針等[15]分析顯示，嚴重不良反應發生在急性期比例達61.54%。陳韻岱等[1]在碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識中指出，幾乎所有危及生命的碘對比劑不良反應均發生在注射后20 min內，提示臨床在造影前，要做好各項準備和急救工作。

3.3發生程度 放射診斷臨床指南標準[16]、碘對比劑使用指南[17]、碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識[1]對碘對比劑引發的不良反應程度分類較一致，均分為輕、中、重三類。馬祖文等[18]檢索國內文獻，對碘對比劑引發不良反應的8962例進行統計分析，發現輕度不良反應8290例(92.50%)，中度366例(4.08%)，重度74例(0.83%)，無法分類232例(2.59%)。耿旭等[19]對79例應用碘對比劑進行CT增強掃描引發的不良反應進行統計，顯示輕度不良反應60例(75.9%)，中度17例(21.5%)，重度2例(2.5%)。此外，文獻報道單一碘對比劑及碘對比劑引發某一臟器損害亦較常見。操銀針[20]對152例碘佛醇引發的不良反應相關文獻進行分析，其中輕度不良反應143例(94.08%)，中度3例(1.97%)，重度6例(3.95%)。周林青[16]對71例應用碘海醇行靜脈腎盂造影引發的不良反應進行統計，顯示輕度不良反應67例(94.37%)，中、重度各2例(2.82%)。明強等[21]對全國95個醫學中心連續入組的20185例使用碘克沙醇的患者進行統計，共307例發生不良反應，其中遲發反應195例，其中輕度147例(75.38%)，中度44例(22.56%)，重度4例(2.05%)。

3.4不良反應發生率 ①總體不良反應發生率：國外碘對比劑不良反應發生率為0.6%～2%，嚴重不良反應發生率為0.01%～0.02%[22-23]。國內碘對比劑不良反應發生率普遍高于國外。馬祖文等[18]研究顯示，國內碘對比劑不良反應發生率為6.6%。耿旭等[19]數據顯示，國內碘對比劑不良反應發生率為3.0%。②不同類型碘對比劑不良反應發生率：Katayama等[13]對應用碘對比劑的33.7萬人次進行對比分析，發現非離子型碘對比劑在安全性方面明顯優于離子型碘對比劑。Seong等[24]對7種常用碘對比劑的安全性進行分析，發現碘普羅胺、碘海醇、碘帕醇和碘美普爾的不良反應發生率分別為45.4%、16.9%、14.3%和10.3%。

3.5臨床表現 碘對比劑不良反應最主要臨床表現為過敏反應相關癥狀[25-27]。目前碘對比劑引發過敏反應的作用機制尚不明確，可能同時存在多種變態反應機制。馬祖文等[18]通過對碘對比劑不良反應相關文獻進行系統分析，初步推斷有過敏史的患者更易發生碘對比劑不良反應。此外，泌尿系統損害亦較常見。王瑞強等[28]研究發現，由碘對比劑引起的急性腎衰竭是醫院獲得性腎衰竭的常見原因，居院內獲得性腎衰竭第3位。碘對比劑因藥物不同進而對各系統的損害略有不同。劉曉等[29]對101例碘對比劑不良反應進行分析，發現皮膚及附件損害49例(48.51%)，全身性損害38例(37.62%)，胃腸系統損害12例(11.88%)，泌尿系損害、精神紊亂各1例(0.99%)。操銀針[20]對152例碘佛醇不良反應進行分析，其中循環系統損害93例(61.18%)，消化系統損害25例(16.45%)，神經系統損害13例(8.55%)、皮膚及附件損害12例(7.89%)，全身性損害8例(5.26%)，泌尿系損害1例(0.66%)。

4 防范措施

4.1不良反應的預防

4.1.1仔細詢問病史：使用碘對比劑之前要進行三問，一問有無碘過敏史，包括自身碘過敏史及家族碘過敏史，對碘過敏者禁用；二問有無其他過敏史，包括藥物、食物、植物等過敏史；三問有無其他疾病，尤其是心血管、肝臟、腎臟、血液等系統疾病。

4.1.2碘過敏試驗：臨床對碘過敏試驗的看法尚未統一。碘對比劑使用指南[17]明確指出臨床無須做碘過敏試驗，除非藥品說明書注明特別要求。目前使用的碘對比劑，如碘佛醇說明書未注明臨床必須行碘過敏試驗。碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識[1]提出，原則上不推薦行碘對比劑過敏試驗，因為碘對比劑過敏試驗沒有預測過敏樣不良反應發生的價值，相反，結果呈陽性的患者不一定發生過敏樣反應，甚至其本身也可導致嚴重的不良反應發生。操銀針[20]認為，碘對比劑皮膚試驗對預測不良反應發生的價值有限。國外放射學會和多數醫院均不主張行此項試驗[4，30]。目前國內仍有部分醫療機構在放射造影前行皮膚碘過敏試驗[31]。

4.1.3識別高危人群：臨床實踐過程中發現，在接受造影檢查的人群中，存在易發生碘對比劑不良反應的高危群體，包括既往有過敏史、高敏體質、心肺肝腎功能不全、老人及嬰兒、孕婦、嚴重的血液病、嚴重的甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫等。若上述人群出現嚴重過敏反應，其致死率高，故給藥前應明確患者的危險因素，對其進行風險評估，對患者的體質及身體狀況做出準確評估，再決定是否行造影檢查。

4.1.4合理使用碘對比劑：使用碘對比劑必須嚴格按照藥品說明書規定的劑量和適應證，使用前需判斷利弊及可能出現的不良反應，使用達到診斷目的的最小劑量。進行碘對比劑注射時，應注意其不能與其他藥物混合使用，遵循先慢后快的原則，使用后至少觀察30 min，同時囑患者多飲水，以加速排泄，同時選擇正確的給藥劑量和途徑。有研究證實，碘對比劑引起的過敏性休克與性別、年齡、自身疾病、給藥途徑及劑量無明顯相關性，但物理-化學不良反應的發生率與對比劑的劑量及給藥速度成正比。因此，減少不必要的用量，可減輕不良反應。

4.1.5做好用藥前準備：①患者準備：向患者或家屬介紹造影檢查的目的、注意事項、操作過程中可能出現的癥狀或不適，進行必要的心理疏導，同時使用碘對比劑前2 h禁食，對于精神緊張、過度恐懼、焦慮不安的患者，可適當使用鎮靜劑。②對比劑準備：經驗證明，操作前適當加熱碘對比劑(37℃左右)，可降低黏稠度，能更好地被機體耐受。有明顯過敏史、哮喘史或對碘對比劑有不良反應史者可提前予以皮質類固醇激素或組胺藥，高危患者必須使用碘對比劑時最好選擇非離子型碘對比劑。③急救準備：操作前醫護人員要準備好各種急救藥品和器械，擬定多個應急預案以備不時之需[32]。

4.1.6水化及藥物預防：目前水化是唯一經循證醫學證實可有效預防不良反應發生的措施，在使用碘對比劑前6～12 h至使用后24 h內對患者進行水化可減少不良反應發生[33]，但尚無足夠證據證實使用相關藥物可降低不良反應發生率。因此，國內外相關指南均不建議使用碘對比劑前預防性用藥。

4.2不良反應的救治 ①救治原則：對輕度不良反應做好解釋安撫工作，不需特別處理，多自行緩解，也可根據患者的癥狀對癥治療，同時密切觀察病情變化；對中度不良反應應積極治療；對重度不良反應必須緊急搶救，進行心、肺、腦復蘇，予抗過敏、抗休克治療。②過敏反應的救治：若發生過敏反應，應立即停止碘對比劑注射，留置靜脈通道，保持呼吸道通暢，如出現呼吸困難、氣道痙攣，行高流量吸氧，同時吸入β2受體激動劑；遇及喉頭水腫、氣道梗阻的危重患者，立即注射腎上腺素，必要時行氣管插管甚至氣管切開等處理，同時予心電監護，密切觀察患者生命體征變化；出現低血壓及心動過速時，予常規吸氧和靜脈滴注升壓藥等處理。③臟器損傷的治療：腎功能不全、脫水、糖尿病患者，可在使用碘對比劑前后接受水化；發生少尿型急性腎衰竭，且經擴容、利尿等無效者，緊急采用血液透析以清除體內殘余的對比劑。④滲漏的處理：在注射碘對比劑過程中，一旦發現滲漏，立即停止注射，檢查滲漏范圍及滲漏量，一般以20 ml界定滲漏量程度，<20 ml為少量滲漏，≥20 ml為大量滲漏。按照碘對比劑滲漏范圍將靜脈滲漏分為輕、中、重度，其中輕度為局部穿刺點周圍滲漏，范圍不超過5 cm；中度為腫脹范圍超過5 cm，但未超越關節；重度為腫脹范圍廣泛，且明顯跨越關節。對輕中度滲漏者應抬高患肢，促進靜脈回流，有利于吸收外滲液體，減輕肢體腫脹，同時早期可使用50%的硫酸鎂溶液冷敷，24 h后熱敷，或用0.9%氯化鈉注射液10 ml加5 mg地塞米松局部濕敷。

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2017-04-25 修回時間：2017-05-27)

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫院醫務部