骨質疏松椎體壓縮性骨折PKP術后再發鄰椎骨折PKP治療的臨床觀察

徐忠龍 馬鎮川 季衛鋒

骨質疏松椎體壓縮性骨折PKP術后再發鄰椎骨折PKP治療的臨床觀察

徐忠龍 馬鎮川 季衛鋒

目的 探討椎體后凸成形術（PKP）骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）術后繼發鄰椎骨折的原因、臨床療效及預防措施。方法 回顧性分析2012年2月至2014年2月OVCFs32例行PKP治療后繼發鄰椎骨折的患者進行再次PKP治療的臨床資料。結果 32例患者均順利完成手術，術后2d內疼痛均緩解，未發現并發癥。疼痛視覺模擬評分（VAS）由術前（7.00±0.76）分減至術后（2.80±0.52）分；Oswestry評分由術前平均（47.15±1.63）分減至術后（25.55±1.85）分；差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 PKP術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）術后伴隨一定的鄰椎骨折發生率，并呈逐漸升高趨勢，再次用PKP術治療同樣取得滿意的臨床療效。

骨質疏松性椎體壓縮性骨折 鄰椎骨折 椎體后凸成形術

隨著我國人口老齡化的進展，老年骨質疏松癥患者逐年增多，骨質疏松性椎體骨折的發病率也逐年上升。椎體后凸成形術（PKP）是近年來治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）的脊柱微創外科新技術，其早期臨床療效已經得到國內外多數研究中心的普遍認同［1］，然而伴隨著對該技術的進一步推廣實踐，越來越多的研究及臨床報道顯示使用PKP技術治療OVCFs繼發鄰椎骨折的案例逐漸增加。作者自2012年2月至2014年2月收治因OVCFs 行PKP術治療后繼發鄰椎骨折患者32例，再次使用PKP術治療，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，其中男12例，女20例；年齡62～92 歲，平均75.6歲。所有患者術前均因OVCFs 接受過PKP術治療，原術椎分布為T92個，T102 個，T112 個，T126個，L18個，L28個，L34個。其中8例原PKP術后有輕度活動鍛煉扭傷史，24例因PKP術后無明顯外傷但出現腰背部疼痛癥狀就診行MRI等影像學檢查時確診，產生明顯疼痛癥狀時間為術后21d～18個月，平均術后4.8 個月。繼發鄰椎骨折累及單椎體31例，兩椎體1例。PKP術后鄰椎再次骨折椎體分布為：T103個，T113，T128 個，L19 個，L28個，L32個。

1.2 手術方法 采用微創器械套及特制球囊（美國Kyphon公司），患者取俯臥位，1%利多卡因局部浸潤麻醉下行椎弓根穿刺入路。C型臂X線機下標準正、側位透視確認傷椎。良好的球管方向標準為：C型臂X線機與病變椎體終板保持一致，終板投影呈一線影；兩側椎弓根的形狀對稱，并與棘突間距相同。根據術前CT三維重建結合術中定位確定穿刺皮膚進針點、穿刺矢狀位和冠狀位穿刺角度，從椎弓根外上緣左側10點鐘位、右側2點鐘位進針行椎弓根穿刺。退出穿刺針，依次插入導針、擴針管及工作套管建立工作通道。順時針拔出精細鉆，置入裝有內芯的骨水泥推注管，反復夯壓骨道，夯平銳利的骨折，夯實通向上下終板的骨縫隙，防止骨水泥滲漏。置入球囊，透視側位球囊位于椎體前下方，由后上向前下傾斜。用裝有壓力表的高壓注射器，向球囊內緩慢勻速注入造影劑，球囊擴張，造影劑＜1.5～2ml，同時壓力一般＜1400Kpa，從而將被壓縮的松質骨向四周擠壓，使傷椎膨脹并恢復一定高度。取出球囊，同法完成對側椎弓根操作。骨水泥調勻后，以低壓高粘度經工作通道向每個椎體注入1.5～2ml。通過C型臂X線機觀察確認空腔被骨水泥充滿后，抽出工作通道，完成手術。

1.3 療效評定 術前、術后3d分別對患者采用Bonica等［2］介紹的疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry評分［3］等評估。Oswestry評分由疼痛強度、生活情況、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社交生活及出游等10項組成，每項計分為0～5分，5分表示情況最嚴重，以百分率表示。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0統計學軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

32例患者手術均順利完成，未發現骨水泥滲漏、過敏、栓塞等并發癥。所有患者術后均繼續密鈣息、鈣劑、α-D3等后續抗骨質疏松治療。32例患者術后隨訪3～6個月，平均4個月。隨訪過程中未發現再次鄰椎骨折表現，生活基本能自理，但仍感輕度的腰背部酸痛等不適。見表1、圖1。

表1 32例者手術前、術后VAS評分及Oswestry評分的比較（x±s）

圖1 T12～L1椎體壓縮性骨折繼發L2椎體壓縮性骨折

3 討論

1994年Reiley等［4］設計研制出一種可膨脹性球囊，經皮穿刺置入椎體，通過球囊擴張恢復椎體高度，鎮痛，糾正后凸畸形，因此該技術被稱為椎體后凸成形術（PKP）。隨著PKP術廣泛推廣臨床應用于治療老年性骨質疏松性椎體壓縮性骨折，研究顯示PKP術治療OVCFs術后繼發鄰椎骨折患者逐漸增多，發生率逐漸增高。現就影響PKP術后繼發鄰椎骨折的因素分析如下。

3.1 系統跟進保守治療措施是預防鄰椎骨折的有力保障 首先是老年人骨質疏松的進一步發展可出現鄰椎再骨折。隨著老年人年齡的增加，骨量大量減少，骨質脆弱，骨質疏松逐漸發展至骨折，而保守治療措施只能預防和延緩骨質疏松發展加重，從而預防PKP術后再次鄰椎骨折。因此一些保守治療措施必須繼續進行。鈣和維生素D對骨質疏松癥的預防和治療至關重要。SG Pneumaticos等［5］研究認為維生素D缺乏會導致PKP術后鄰椎骨折。降鈣素（I-34）能減少骨折的發生。降鈣素和二磷酸鹽的比較研究提示降鈣素能更好的增加骨密度［6］。有研究認為連續降鈣素治療能夠有效預防骨質疏松性椎體多發或繼發鄰椎骨折。其他保守治療包括臥床休息、腰背肌鍛煉、鎮痛、腰圍固定保護、適度下床行走活動、家庭鼓勵情感支持等。鄰椎骨折再次PKP術后必須進一步后續系統的保守治療，才能有穩定滿意的療效，否則鄰椎骨折再次發生。

3.2 老年人脊柱后凸畸形加重，胸腰椎應力的增加，導致繼發鄰椎骨折可能風險增加 老年人后凸駝背的特征是受累椎體呈楔形，胸腰段椎體前緣承受較大的應力壓縮而呈楔形。老年骨質疏松，骨量減少，椎體微骨折逐漸累積。最后，出現胸椎明顯后凸、身高縮短、頭向前傾等畸形。最后致胸腰椎受力方向改變，生物力學改變，順應性改變，受力增加，特別是胸腰椎受力軸線前移，前緣受力明顯增加，易發生胸腰椎骨折。雖經PKP術治療后，短時間內加固穩定了骨折椎體，減少或延緩后凸畸形加重，改善疼痛等癥狀，但脊柱后凸造成脊柱力線的前移，脊柱順應性下降，胸腰椎其他椎體負荷仍在增加，其他椎體仍較脆弱，自然會造成鄰椎骨折或再次骨折。

3.3 骨水泥的使用改變椎體及脊柱的生物力學及順應性，導致繼發鄰椎骨折 PMMA是目前臨床應用最廣泛、最有效的灌注材料。同時PMMA也有無骨傳導作用、不能生物降解、影響骨的重塑型、與鄰近骨質疏松椎體硬度強度差異較大等缺點，導致椎體的力學強度下降［7］，最終導致出現鄰椎骨折。骨折椎體PKP術后不僅術椎的強度和軸向剛度明顯增強，同時也增加了對其他椎體、特別是鄰椎的應力負荷［8］，導致鄰近椎體應力和應變的進一步加劇，最終誘發鄰椎骨折。PKP手術伴隨著更高的鄰椎骨折發生率的一個重要原因可能是骨水泥滲漏。Becker等［9］的研究亦顯示PKP術后繼發性鄰椎骨折50%的原因可能為骨水泥滲漏到椎間盤。而骨水泥滲漏至椎間盤的發生率可能高達22%，這樣骨折椎體PKP術伴隨較高的骨水泥椎間盤滲漏率，會進一步導致繼發性鄰椎骨折的高發生率。骨水泥滲漏以塌陷碎裂的上下終板、椎體骨折皮質縫隙等多見。作者認為術前有效評價術椎終板的完整性，穿刺時針尖不要過分靠近上下終板，骨水泥在拉絲期注入等措施均為有效防止骨水泥滲漏的有效方法。本組所有患者經過仔細術前評估、術中仔細操作及監測等嚴格控制措施，未發現骨水泥滲漏病例。

3.4 術前PKP術傷椎部位、數目等均是可能誘發PKP術后鄰椎骨折因素之一 Lee等［10］通過對244 例接受PKP手術治療的OVCFs患者平均52.5 個月的隨訪研究顯示，術后鄰椎骨折在胸腰移行段發生率最高。本組資料顯示PKP術椎和術后鄰椎骨折的發生均集中于T12、L1、L2，頻數出現率同步最高。術椎數目對鄰椎骨折的影響同樣明顯，當術椎數目＞2個，其鄰椎骨折的發生率明顯增加，術椎越多，其鄰椎骨折可能性越高。提示在病椎PKP術前，務必做好對導致主要腰背部疼痛的靶椎體選擇，避免術椎數目的盲目擴大。確定引發疼痛等癥狀的新鮮傷椎是PKP治療有效的關鍵。本資料多數鄰椎骨折患者靶椎1～2個，2個椎體時少見，再次對鄰傷椎行PKP術時，一次一般不＞2個椎體，并對傷椎充分復位，盡可能恢復傷椎解剖，腰背部疼痛緩解，功能恢復良好。

因此，針對骨質疏松性椎體骨折繼發鄰椎再次骨折患者，特別是多節段椎體壓縮性骨折患者，經PKP術再次治療安全有效，具有創傷小、恢復快、并發癥少等特點，能有效緩解疼痛，恢復椎體高度及強度，顯著改善生活質量。但同時必須進行后續的藥物抗骨質疏松、康復鍛煉、家庭情感支持等保守治療有效配合，否則鄰椎骨折會反復出現。

［1］ 王鋒, 宋建榕, 劉文革,等. 經皮椎體成形術在椎體壓縮性骨折中的應用. 中國骨與關節損傷雜志, 2007, 22(10)：859.

［2］ Bonica JJ. The management of pain. 2nd ed. Philadephia： Lea and Febiger, 1990： 581.

［3］ Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry disability index. Spine, 2000, 25： 2940-2953.

［4］ Wong w, Reiley MA, Garfin S.Vertebmplasty/kyphoplasty.Journal of Women's Imaging,2000,2：117-124.

［5］ SG Pneumaticos, C P Zafeiris, E Chronopoulos, et al. Vitamin D deficiency resulting to a subsequent vertebral fracture after kyphoplasty. J Musculoskelet Neuronal Interact 2011,11(1)：81-83.

［6］ Body JJ, Gaich GA, Scheele WH, et al. A random-ized doubleblind trial to compare the efficacy of teriparatide［recombinant human parathyroid hor-mone (1-34)］ with alendronate in postmenopausal women with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87：4528-4535.

［7］ Bartucci EJ,Gonzalez MH, Cooperman DR,et al.The effect of adjunctive methylmethaerylate on failures of fixation and function in patients with intertrochanteric fractures and osteoporosis.Bone Joint Surg Am.1985 Sep：67(7)：1094-1107.

［8］ Furtado N, Oakland RJ, Wilcox RK, et al.A biomechanical investigation of vertebroplasty in osteoporotic compression fractures and in prophylactic vertebral reinforcemen. Spine, 2007, 32(17)： 480.

［9］ Becker S, Garoscio M, Meissner J, et al.Is there an indication for prophylactic balloon kyphoplasty? A pilot study. Clin Orthop Relat Res, 2007, 458：83.

［10］ Lee WS, Sung KH, Jeong HT, et al. Risk factors of developing new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty in osteoporotic patients. Eur Spine J, 2006, 15(12)：1777.

Objective To explore the cause, clinical treatment and prevention of secondary adjacent vertebral fractures after percutaneous kyphoplasty（PKP） for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures（OVCFs）. Methods A retrospective analysis from February 2012 to February 2014 were applied on the 32 cases of reoperation of PKP performed for 32 patients who developed the secondary adjacent vertebral fractures after initial PKP for the treatment of OVCFsdue to the. Results All patients were successfully completed of surgery and toletated the procedure well with immediate relief of their back pain in 2d hours. No complications occurred. The mean VAS score decreased from preoperative（7.00±0.76）to postoperative scores（2.80±0.52）；The mean Oswestry scores decreased from 47.15±1.63 preoperatively to 25.55±1.85 postoperatively. there were signifi cant differences between preoperation and postoperation（P＜0.05）. Conclusion PKPtechnology holds the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures（OVCFs）with postoperative incidence of adjacent vertebral fractures，and shows a trend of increasing gradually，again with the clinical curative effect of treatment of PKP holds the same satisfactory effect.

Osteoporotic vertebral compression fractures Adjacent vertebral fractures percutaneous kyphoplasty（PKP）

313100 浙江省長興縣中醫院（徐忠龍）

310006 浙江中醫藥大學附屬第一醫院（馬鎮川 季衛鋒）