關節內置管局部浸潤鎮痛在全膝關節置換術的應用

胡君為

·臨床麻醉·

關節內置管局部浸潤鎮痛在全膝關節置換術的應用

胡君為

目的 探討局部浸潤麻醉對全膝關節置換術后的鎮痛效果。方法 擇期行單側下肢膝關節手術患者40例，平均年齡（68.9±6.3）歲，ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級，隨機分為A組（連續股神經阻滯鎮痛組）和B組（關節內置管局部浸潤組），分別于術后2h、4h、6h、12h、1d、2d、3d、4d，共8個時點用視覺模擬評分法（VAS）進行患者疼痛的評分，并于術后1d、2d、3d、4d共4個時點進行膝關節主動屈曲活動度ROM測量。結果 兩組患者術后早期VAS評分差異無統計學意義，但在術后1d、2d、3d、4d的VAS評分B組明顯低于A組。結論 術后經關節內置管在不同時間點追加鎮痛藥液，能改善術后24～48h鎮痛效果。

局部浸潤 全膝關節置換 術后鎮痛

近年來，全膝關節置換術是治療各類膝關節終極疾病的有效方法，術后關節功能與早期康復鍛煉效果密切相關，臨床研究表明圍手術期鎮痛對關節功能康復和預后至關重要［1］，但該手術創傷大，較多患者難以耐受鍛煉時產生的疼痛，影響功能鍛煉的效果。因此，根據手術和患者的特點制定合理的鎮痛策略，較好的輔助功能鍛煉并減少術后并發癥，使患者順利度過術后康復期尤為重要，作者將局部浸潤麻醉應用于膝關節手術后鎮痛，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇 2015年3月至6月本院全身麻醉下行單側下肢膝關節手術患者40例，男17例，女23例；平均年齡（68.9±6.3）歲。體重48～80kg。ASAⅠ或Ⅱ級。排除有凝血障礙、局部皮膚感染、不能配合臨床研究、對試驗藥物過敏及合并免疫系統疾病者。隨機分為A組（連續股神經阻滯鎮痛組）和B組（關節內置管局部浸潤組），兩組年齡、性別、體重、手術時間等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 術前常規禁食禁飲，入手術室后開放外周靜脈，常規監測心率、血氧飽和度、心電圖、血壓，行橈動脈穿刺置管監測有創血壓。全身麻醉誘導靜脈予咪唑安定0.02～0.03mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3μg/kg，丙泊酚1.0～2.0mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg誘導后氣管插管，術中靜脈輸注丙泊酚3～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）維持麻醉，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松，關閉手術切口時停止麻醉用藥，手術結束后A組在神經刺激器引導下于患側腹股溝韌帶下觸及股動脈搏動最強點外側1cm處行連續神經叢阻滯穿刺，觀察股四頭肌收縮浮髕運動后，刺激電流降為0.25～0.3mA仍有收縮認為穿刺位置成功，回抽無血后固定置管，連接鎮痛泵。鎮痛泵內藥物配方為：舒芬太尼100μg+羅哌卡因150mg+生理鹽水至100ml，流量2ml/h，按壓給藥1ml/次，鎖定時間20min，妥善固定導管。B組向后關節囊及髁間窩區域、前關節囊和內、外側副韌帶區域內行浸潤注射，注射藥物包括：羅哌卡因75mg、凱紛50mg、腎上腺素 5mg、嗎啡 5mg、地塞米松5mg，加入生理鹽水混合至30ml，注射完畢后選擇膝關節的內上方約10cm處作為置管穿刺點，用16G 硬膜外導針從穿刺點穿入，經皮膚、皮下組織深達膝關節腔內側，取出穿刺針芯，沿穿刺針插入18G 硬膜外導管，保留皮膚外導管長度約20cm，安裝輸注泵向關節腔注射混合鎮痛藥液（0.9%氯化鈉注射液100ml，凱芬50mg，羅哌卡因375 mg）持續泵入，固定導管，以防滑出。

1.3 觀察指標 分別于術后2h、4h、6h、12h、1d、2d、3d、4d共8個時點進行視覺模擬評分法VAS進行患者疼痛的評估，并于術后1d、2d、3d、4d共4個時點進行膝關節主動屈曲活動度ROM測量。

1.4 統計學方法 采用SAS13.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后疼痛VAS評分比較 見表1。

表1 兩組術后疼痛VAS評分比較（x±s）

2.2 兩組患者術后ROM角度恢復情況比較 見表2。

表2 兩組患者術后ROM角度恢復情況比較（x±s）

3 討論

疼痛的病理生理學機制非常復雜，包括多個外周和中樞受體及感受器，多模式聯合鎮痛是目前最理想的圍手術期疼痛控制方法，聯合不同鎮痛藥物或不同的鎮痛方式，作用于疼痛病理生理機制的不同時相和靶位，在多個水平阻斷疼痛的傳導，以獲得最佳的療效，減少不良反應［2］。

近年來連續外周神經阻滯鎮痛在國內逐漸被推廣，主要用于全膝關節置換術后，膝關節及周圍組織的神經支配主要來自股神經、股外側皮神經、坐骨神經和閉孔神經，單純阻滯股神經對膝前方鎮痛效果好，但對膝內部及側后方效果較差，尤其膝關節功能鍛煉時鎮痛不足［3］。另外，股神經阻滯操作過程中易引起周圍神經血管及鄰近組織的損傷、出血和血腫，對操作要求高，相比之下關節局部注射操作簡單，鎮痛效果確切。單純通過阻斷神經信號傳導的鎮痛方式并不能達到較好的鎮痛效果，在阻抑神經傳導的同時應控制局部炎癥反應［4］。因此，加用COX-抑制劑能改善術后靜息疼痛評分、減少鎮痛藥用量，增加術后膝關節活動度和減少理療時間［5］，雖然關節腔內僅有少量的外周COX-2受體分布，但由于關節腔內注射能夠阻斷部分作為興奮性神經遞質向中樞傳遞傷害性信號的COX-2，故可于關節腔內注射COX-2抑制劑和局部麻醉藥進行鎮痛治療［6］。由于關節局部注射存在鎮痛時間短，疼痛反彈等缺點，越來越多的人開始應用關節內置管浸潤鎮痛，Weston-Simons等［7］指出，在術后24h開始疼痛整體水平較高，應該通過持續給藥或使用PCA緩解疼痛，Goyal等［8］對行TKA的患者通過有創導管向關節腔內連續給藥，結果顯示連續向關節內給藥能夠有效緩解術后疼痛，與其他鎮痛方法相比無重大缺陷。

本資料結果表明，兩組患者術后各時點的VAS 疼痛評分均改善，B組關節內單次注射以局部麻藥為主要成分，聯合嗎啡、糖皮質激素腎上腺素及NSAIDs組成的鎮痛藥可緩解手術后24h內的疼痛，兩組患者術后早期VAS 評分差異無統計學意義，但在術后1d、2d、3d、4dVAS評分B組顯著低于A組，且B組主動功能鍛煉和被動功能鍛煉的角度評分明顯大于A組，表明多種鎮痛藥物的作用下對軟組織粘連或局部血管痙攣有更好的緩解作用，提示術后給予關節周圍浸潤鎮痛更有利于早期功能鍛煉。無論是主動活動還是被動活動，患者疼痛時均會自覺抑制關節的活動，當疼痛解除活動度則明顯改善，另一方面也增加患者自身功能鍛煉的信心，鎮痛對活動度的影響主要是術后早期，而這也是功能鍛煉至關重要的時期，對長期的功能恢復影響較大，因此術后經關節內置管在術后的不同時間點追加鎮痛藥液，改善術后24～48h，乃至更長時間內的鎮痛療效，即可促進膝關節早日鍛煉，且關節局部浸潤鎮痛操作簡單，不良反應少，值得進一步臨床推廣。

［1］ Lews C,Gunta K.Effectiveness of ultimodal pain management protocol in total knee arthroplasty patients.Ortop Nurs, 2012, 31(3)： 153-159.

［2］ Beaupre L A,Johnston D B,Dieleman S,et al.Impact of apreemptive multimodal analgesia plus femoral nerveblockade protocol on rehabilitation,hospital length of stay,and postoperative analgesia after prmary total knee arthroplasty：a controlled clinical pilot study. Scientific world J,2012,20(12)：273-282.

［3］ 南興東,李水清,賈東林,等.鞘內嗎啡聯合連續股神經阻滯用于全膝關節置換術后早期康復鎮痛的臨床觀察.中國疼痛醫學雜志,2010,16(4)：152-154.

［4］ 王浩洋,康鵬德,裴福興,等.全髖關節置換術后多模式鎮痛的有效性及安全性.中國矯形外科雜志,2013,21(10)：980.

［5］ Cappelleri G,Ghisi D,Fanelli A,et al. Does continuous sciatic nerve block improve postoperative analgesia and early rehabilitatin after total knee arthroplasty A prospective,randomized,doubleblinded study.Reg Anesth Pain Med,2011,36(5)：489-492.

［6］ Karamanlioglu B,Alagol A,Turan F N. Preemptive oral rofecoxib plus postoperative intraarticular bupivacaine for pain relief after arthfoscopic knee surgery. Agri,2005,17：29-33

［7］ Weston-Simons JS,Pandit H,Haliker V,et al. Intra-articular local anaesthetic on the day after surgery improves pain and patient satisfaction after Unicompartmental Knee Replacement：a randomised controlled trial. Knee,2012,4：352-355.

［8］ Goyal N,Mckenzie J,Sharkey PF,et al. The 2012 Chitranjan Ranawat award：intraarticular analgesia after TKA reduces pain：a randomized,double blinded,placebo-controlled,prospective study. Clin Orthop Relat Res,2013,471(1)：64-75.

Objective to study the local infiltration anesthesia analgesic effect of after total knee arthroplasty. Methods 40 patients with marked line of unilateral lower limb knee surgery，average age（68.9 6.3 mm），ASA class for Ⅰ，Ⅱ，were randomly divided into group A（continuous femoral nerve block analgesia group）and group B（built-in pipe joints local infiltration group），respectively in postoperative 2 h，4 h，6 h，12 h，1 d and 2 d，3 d，4 d，A total of eight points with visual analogue scale method for patients with pain VAS score，and in postoperative 1 d and 2 d，3 d，4 d，A total of four point knee ROM active flexion mobility measurement. Results There was no significant difference in the two groups of patients with early postoperative VAS score difference is not significant，but in postoperative 1 d and 2 d，3 d，4 d VAS score of group B was lower than that in group A. Conclusion Postoperative joint built-in pipe additional analgesic solution at different time points，to improve the postoperative 24-48 h analgesic effect.

Local infiltration Total knee replacement Postoperative analgesia

330100 杭州市蕭山區中醫院