宮頸錐切術在診治CINⅡ/Ⅲ及微小浸潤癌中的價值分析

孫紅娜 鄭小平 廖晟 高微微

宮頸錐切術在診治CINⅡ/Ⅲ及微小浸潤癌中的價值分析

孫紅娜 鄭小平 廖晟 高微微

目的 評價宮頸冷刀錐切術（CKC）在CINⅡ/Ⅲ以及微小浸潤癌診斷及治療中的價值。方法 回顧性分析2013年5月至2014年10月接受宮頸錐切術治療的71例CINⅡ/Ⅲ以及微小浸潤癌患者的臨床資料，對比宮頸錐切術后病理及術前陰道鏡下多點活檢結果，分析手術后切緣情況及隨訪情況。結果 術前陰道鏡下多點活檢的結果與術后病理結果的符合率為71.83%（51/71），并且，CINⅡ的符合率（41.67%）與CINⅢ的符合率（78.95%）之間差異存在統計學意義（χ2=5.163，P=0.023）。術后9例患者（12.68%）切緣不凈，接受了后續處理。術后1年的隨訪中，殘留1例，復發2例，給予二次錐切術或子宮全切術。結論 宮頸冷刀錐切術對于CINⅡ/Ⅲ以及MIC的診斷及治療具有一定的效果，能夠提高宮頸病變診斷的準確性。

宮頸上皮內瘤變 微小浸潤癌 宮頸冷刀錐切術

在常見的婦科惡性腫瘤中，宮頸癌的發病率居第二位，僅次于乳腺癌，而病死率排在首位［1］。近幾十年，伴隨著細胞學篩查技術的發展，研究者發現，宮頸癌的發病人群趨向年輕化，晚期檢出率逐漸下降，但早期檢出率顯著增加［2］。宮頸癌的發展經歷宮頸上皮內瘤變、早期微小浸潤癌、浸潤癌的漫長連續過程。其中，宮頸上皮內瘤變（CIN）是一組癌前病變，分為CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，CINⅢ即重度不典型增生和原位癌，可反映宮頸癌的演變進程，與宮頸癌的發生密切相關［3］。而微小浸潤癌（MIC）是宮頸上皮內瘤變向浸潤癌發展的一個重要病變階段［4］。目前，宮頸錐切術對宮頸的病變兼具診斷和治療的作用，同時，還能保留患者的生育功能，在臨床得到推廣。本資料旨在探討宮頸錐切術在CINⅡ/Ⅲ以及微小浸潤癌診治中的價值，為其在臨床的應用提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年5月至2014年10月在本院住院部就診并接受宮頸錐切術治療的CINⅡ/Ⅲ以及微小浸潤癌患者71例。患者年齡27～52歲，其中接觸性出血者22例，白帶異常者11例，無明顯癥狀因體檢發現者34例，不規則陰道流血者4例。71例患者行薄層液基細胞檢查（TCT）診斷，提示為正常或炎癥者（細胞學陰性）6例，意義未明的不典型鱗狀細胞（ASC-US）患者24例，不能排除高度上皮內瘤變的不典型鱗狀細胞（ASC-H）患者9例，輕度鱗狀細胞上皮內瘤變（LSIL）患者8例，高度鱗狀細胞上皮內瘤變（HSIL）患者24例。71例患者行高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）檢測，64例為高危陽性，7例為陰性。病例選擇標準：71例患者術前陰道鏡下多點活檢，結果顯示CINⅡ者12例，CINⅢ者57例，MIC者2例。患者要求保留生育功能，無急性宮頸炎、盆腔炎。本次研究通過醫院倫理委員會批準，參與本次研究的患者已自愿簽署臨床資料知情同意書。

1.2 方法 所有患者均行宮頸冷刀錐切術（CKC），腰硬聯合麻醉或者靜脈麻醉，取膀胱截石位，常規消毒手術視野、鋪無菌巾。暴露宮頸部，宮頸間質注射稀釋的腎上腺素，并用2%的復方碘溶液涂抹宮頸表面，于宮頸碘不著色區外0.5cm處做環形切口，然后以宮頸管為軸線，由淺入深行錐形切除，錐底寬1.5～3.5cm，高約1.5～2.5cm。宮頸表面電凝或縫扎止血，檢查創面無滲血后，陰道填塞紗布壓迫24～48h后取出。宮頸切除的組織標本12點處系線標記后送病理檢查。術后，給予患者抗炎治療3～4d。療效評價：術后3個月內發現宮頸上皮內瘤變，為殘留；術后3～6個月未發現宮頸上皮內瘤變，為治愈；術后切除部位外緣未殘留宮頸上皮內瘤變，但3～6個月后出現宮頸上皮內瘤變，為復發。

1.3 術后隨訪 術后隨訪1年：術后1周，觀察陰道出血、陰道分泌物以及宮頸恢復情況；術后進行TCT檢查、HR-HPV檢測以及必要時的陰道鏡檢查1次/3個月，并行殘留宮頸多點活檢。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸錐切術后病理與術前陰道鏡下多點活檢結果比較 宮頸錐切術后病理結果發現CINⅡ/Ⅲ以及微小浸潤癌患者63例，與術前陰道鏡下多點活檢結果符合率為71.83%（51/71）。同時，存在13例（10.28%）降級，7例（9.86%）升級。CINⅡ的符合率為41.67%（5/12），CINⅢ的符合率為78.95%（45/57），兩者間存在顯著性差異（χ2=5.163，P=0.023），見表1。

表1 術后病理與術前陰道鏡下多點取活檢比較［n（%）］

2.2 手術切緣情況及處理 CKC術后，需要根據切緣情況選擇后續的處理，切緣干凈患者應密切隨訪，切緣不凈的患者，應根據自身情況選擇二次錐切術、子宮全切或擴大手術。71例患者中共有9例患者切緣不凈，需要進行后續處理，見表2。

表2 CKC術后切緣情況及處理（n）

2.3 術后隨訪 術后對未行二次手術的62例患者進行隨訪，術后3個月行TCT復查，3例患者表現為ASC-US級以上，陰道鏡檢提示宮頸炎2例，CINⅡ1例，HR-HPV陽性2例，1例患者行二次錐切術。術后6個月，3例患者表現為ASC-US及以上，行宮腔鏡下活檢，2例為炎癥，1例為CINⅠ，經陰道局部干擾素治療3個月后，TCT復查為炎癥。術后1年，2例患者復發，HR-HPV陽性、陰道鏡檢顯示CINⅡ/Ⅲ，給予子宮全切術。

3 討論

CIN是浸潤性宮頸癌的癌前期病變，從CIN發展為浸潤性宮頸癌需要10～15年時間，期間CIN可能減輕或消失，但也可能一直存在［5］。因此，CIN的早期篩查以及合理干預，對于宮頸癌的防治具有重要意義，早期的診斷甚至可以達到早治愈的目的。

宮頸病變的診斷一般分為三個程序，分別為細胞學、陰道鏡以及宮頸活檢［6］。對于高級別的CINⅡ/Ⅲ以及MIC的診斷中，會存在過度以及不足的問題，過度可導致年輕且希望保留生育能力的女性在誤診的情況下切除子宮；診斷不足則可能會導致部分病例遺漏。目前認為，陰道鏡下活檢并不能完全取代宮頸錐切術，由于其取材有限，并且易受到主觀因素影響，因此容易造成浸潤癌的漏診［7-8］。CKC克服了以上缺點，能切除較大塊的組織，用于病理檢查，以反映宮頸病變程度，在高級別的CIN診斷上具有較高的應用價值。

本資料中，陰道鏡下多點活檢對CINⅡ/Ⅲ以及MIC的診斷準確率為71.83%，同時，在對高級別的CIN進行診斷時，陰道鏡下多點活檢對CINⅡ的符合率（41.67%）與對CINⅢ的符合率（78.95%）存在顯著性差異（χ2=5.163，P=0.023），后者更為準確。另一方面，宮頸錐切術后的切緣陽性率為12.68%，患者進行了后續的處理，同時，陽性率與宮頸病變嚴重程度表現出一定的關系，需要進一步的研究加以驗證。對未行二次手術的62例患者進行隨訪的過程中，1例患者殘留，2例患者復發。資料顯示，長期持久性的HR-HPV感染對于CINⅡ/Ⅲ的發生、維持以及發展是必需的［9-10］，本資料術前71例患者中，64例（90.14%）提示為HR-HPV陽性，術后隨訪中，需要進行二次手術的患者均表現為HR-HPV陽性。

［1］ 姚紅艷,王宇晗.液基細胞學聯合HPV檢測在宮頸癌篩查中的臨床價值.實用癌癥雜志,2016,31(3)：513-514.

［2］ 常迎春,陳紅青,南鳳艷.宮頸癌的生物標志物分析及其臨床應用前景.現代預防醫學,2015,42(11)：2107-2109.

［3］ 邢艷梅,武婧.宮頸錐切術治療宮頸上皮內瘤變的臨床療效.實用癌癥雜志,2016,31(3)：515-516.

［4］ 邱華娟,紀燕琴,黃鳳英.子宮錐切術在宮頸微小浸潤癌診斷和治療中的價值.中外醫學研究,2010,8(13)：12-13.

［5］ 王雁,孔為民,吳玉梅,等.宮頸冷刀錐切術和全子宮切除術對CINⅢ合并高危型HPV 陽性患者治療結局的影響.實用婦產科雜志,2016,32(2)：122-124.

［6］ 李倩,趙麗雅,張碩,等.宮頸冷刀錐切術后病理有無宮頸上皮內瘤變對復發的影響.實用醫學雜志,2015,31(16)：2681-2683.

［7］ 陳觀娣,何裕,錢德英,等.陰道鏡下宮頸活檢準確度影響因素分析.實用婦產科雜志,2015,31(12)：951-953.

［8］ 劉燕,陳銳,畢蕙.陰道鏡指引下多點活檢在宮頸上皮內瘤樣病變診斷中的作用.中國性科學,2015,24(9)：37-40.

［9］ Chatzistamatiou K,Moysiadis T,Moschaki V,et al.Comparison of cytology,HPV DNA testing and HPV 16/18 genotyping alone or combined targeting to the more balanced methodology for cervical cancer screening.Gynecol Oncol,2016,142(1)：120-127.

［10］ Frega A,Sesti F,Lombardi D,et al.Assessment of HPV-mRNA test to predict recurrent disease in patients previously treated for CIN 2/3.J Clin Virol,2014,60(1)：39-43.

Objective To evaluate the diagnostic value of cervical cold knife conization（CKC） in the treatment of CINⅡ/Ⅲ or MIC. Methods A retrospective analysis of 71 patients of CINⅡ/Ⅲ or MIC，undergoing cold knife conization in our hospital from May 2013 to October 2014，were reviewed. The results of colposcope with multi-spot biopsy and postoperative CKC pathology were compared. Moreover，the surgical margin status and follow-up of 62 patients were analyzed. Results The coincidence rate between postoperative CKC pathologic findings and colposcope with multi-spot biopsy were 71.83% （51/71）. And the coincidence rates of CINⅡ and CINⅢ were significantly different （χ2=5.163，P=0.023）. Furthermore，there were 9 cases with positive margin receiving subsequent treatment after operation. Follow-up within one year showed 1 case with residual and 2 cases with recurrence，undergoing cold knife conization or total hysterectomy. Conclusions Cervical cold knife conization has a certain effect on the diagnosis and treatment of CINⅡ/Ⅲ and MIC，which can improve the diagnostic accuracy of cervical diseases.

Cervical intraepithelial neoplasia Micro invasive carcinoma of cervix Cervical cold knife conization

316100 浙江省舟山普陀醫院婦科