胃上皮內瘤變內鏡活檢與內鏡下黏膜剝離術標本病理對比分析

許寶才 張爍 呂賓 張春麗 倪貴寶

胃上皮內瘤變內鏡活檢與內鏡下黏膜剝離術標本病理對比分析

許寶才 張爍?呂賓 張春麗 倪貴寶

目的 比較胃鏡活檢標本與內鏡下黏膜剝離術（ESD）后標本病理結果間的關系。方法 2013年8月至2015年8月接受ESD 治療的患者563 例，將其中活檢標本病理診斷為胃上皮內瘤變患者148例患者行回顧性分析，與ESD病理結果進行比較。結果 148例胃上皮內瘤變患者鏡下活檢診斷低級別上皮內瘤變85例，ESD術后病理檢查證實低級別上皮內瘤變55例，標本病理符合率64.71%（58/85）。鏡下活檢診斷高級別上皮內瘤變63例，ESD術后病理檢查證實高級別上皮內瘤變45例，標本病理符合率71.43%（45/63）。其中低級別上皮內瘤變組25.88%的病理結果存在不同程度的升級現象，高級別上皮內瘤變組有14.29%（9/63）的病理結果存在升級現象。在胃上皮內瘤變的檢出位置中，胃竇檢出率最高，其次為胃體、胃角。結論 胃上皮內瘤變ESD術后與胃鏡活檢病理結果相比存在升級現象，在臨床中應結合胃鏡形態特征與活檢結果進行積極隨訪甚至內鏡治療，避免漏診和誤診。

內鏡下黏膜剝離術 上皮內瘤變 病理

內鏡下黏膜剝離術（ESD）是在內鏡下黏膜切除術（EMR）基礎上發展而來的新技術。ESD能夠安全地將較大病灶完整剝離切除，減少并發癥，縮短住院時間及費用，并能提供完整的病理診斷，病變局部的復發率也較低［1-3］。目前越來越多的國內醫院開展ESD治療早期胃癌。浙江中醫藥大學附屬第一醫院近年來開展了ESD技術治療消化道黏膜病變和黏膜下病灶時，發現活檢標本與ESD術后標本病理存在前后不符合及升級現象的情況，本文特以內鏡活檢病理示胃上皮內瘤變行ESD治療患者為例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年8月至2015 年8月浙江中醫藥大學附屬第一醫院經電子胃鏡病理診斷為胃上皮內瘤變的148例患者的臨床資料，其中男83例，女65 例；年齡35～81歲，平均58.9歲。所有患者檢查血小板計數、凝血功能等排除凝血障礙性疾病，術前簽署知情及手術同意書，告知治療可能存在的風險和益處。

1.2 方法 （1）胃鏡活檢方法：所有操作均由高年資內鏡醫師完成，內鏡醫師通過白光內鏡觀察，結合窄帶內鏡、放大內鏡、色素內鏡觀察可疑病變，并對病灶形態、色澤和范圍等作詳細記錄，病灶形態按日本胃癌學會（JGCA）第13版日本胃癌指南與食管、胃、結腸淺表性腫瘤的巴黎共識進行分類。在進行胃鏡活檢的過程中，應根據患者病情選擇正確的活檢部位。如屬于隆起型，則取隆起的頂端以及基底部的組織細胞進行活檢。如屬于凹陷型病變，則應取潰瘍周圍部位的組織細胞進行活檢［4］。所有標本均送病理科進行處理，由兩名資深病理醫生進行分析。（2）ESD方法：①標記：距離病變周圍外側5mm處用氬氣刀電凝標記，每個標記點間隔2～3 mm。②黏膜下注射：用甘油果糖、亞甲藍混合液在標記點附近對病變行黏膜下注射，注射后病變基底部明顯隆起（抬舉征陽性）方可行剝離術。③邊緣切開與剝離：應用Dual刀沿標記點外側緣將病變與周圍黏膜切開，反復黏膜下注射，對病變進行剝離［5-6］。標本送病理檢查。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計軟件，以統計描述的方法進行統計分析。

2 結果

2.1 胃上皮內瘤變病變分布位置情況 胃上皮內瘤變發生部位以胃竇部檢出率最高，其次依次為為胃體、胃角。見表1。

表1 胃上皮內瘤變病變分布位置情況［n（%）］

2.2 胃上皮內瘤變活檢與ESD術后標本病理分析比較 85例ESD術前活檢診斷低級別上皮內瘤變的患者中有55例經ESD術后仍診斷為低級別瘤變，活檢診斷準確率為64.71%，25.88%的病理結果存在升級現象。其中ESD病理診斷為高級別上皮內瘤變21例，診斷為癌1例。63例ESD術前活檢診斷高級別上皮內瘤變的患者中有45例經ESD術后仍診斷為低、高級別瘤變，活檢診斷準確率71.43%，14.29%的病理結果存在升級現象，ESD病理診斷為癌9例。見表2。

表2 胃上皮內瘤變活檢標本與ESD術后標本病理分析比較

3 討論

胃惡性腫瘤是消化系統常見的惡性腫瘤之一，最新的全球流行病學資料顯示，胃癌每年的發病率和病死率均位居所有惡性腫瘤的前5位［7］。因此對于胃癌的早期診斷和早期治療尤為重要。胃上皮內瘤變是一種腫瘤性、非浸潤性的改變，主要描述上皮細胞的細胞學和結構改變，是目前較為公認的胃癌前病變，與胃癌的發生關系密切。2010年第四版消化系腫瘤WHO分類法建議將上皮內瘤變分為低級別上皮內瘤變（LIN）和高級別上皮內瘤變（HIN）。LIN 包括輕中度異型增生，主要是黏膜結構的輕微改變，而HIN 包括重度異型增生和原位癌，是增生腺體有明顯異型性，但并無間質內的浸潤。對于HIN的患者，目前主要的治療方法是通過EMR 或ESD切除病變組織，而LIN的患者，目前只推薦LIN 長期存在的患者行手術治療。ESD是近10年來被應用于臨床的一項新的內鏡技術，使早期癌在內鏡下剝離切除成為可能，較之外科手術更易被患者接受［8-9］。同時可以提供完整的標本，有利于病理科醫師對病變組織形態觀察分析，作出明確的病理診斷，必要時加做免疫組織化學，以進一步明確組織起源。因此精準的胃鏡下活檢是正確處理胃上皮內瘤變的關鍵。

然而，盡管新的內鏡技術如窄帶內鏡、放大內鏡、自體熒光和紅外線成像技術在臨床不斷應用，以提高胃鏡診斷水平［10］，但胃鏡下活檢與大塊組織病理檢查并不一致。本資料提示在病變檢出部位中，胃竇檢出率最高，其次為胃體、胃角，因此在胃鏡檢查時應重點關注胃竇、胃體、胃角的病理變化。術后切除標本病理中低級別上皮內瘤變組低級別上皮內瘤變55例，標本病理符合率64.71%，HIN及進展癌22例，25.88%的病理結果存在升級現象；HIN組HIN 45例，標本病理符合率為71.43%。進展癌9例，有14.29%的病理結果存在升級現象，這提示活檢標本病理精確性有限，并不總是反映整個病變組織的病理改變，存在病變升級現象。新近研究表明胃鏡下黏膜活檢病理診斷與大塊組織病理診斷的符合率僅為49%［11］，胃鏡活檢病理符合率低的原因主要有以下幾方面：（1）病灶分化不一致；鏡下活檢標本的分化程度未能反映病灶整體分化程度，潛在的惡性病變可能存在于病灶的其它部分而被忽視［12］。（2）內鏡醫生技術差異；如取材表淺、活檢鉗口未能準確指向病灶或將病灶周圍發紅的再生上皮誤認為癌組織。

因此，對于初次活檢病理診斷為胃上皮內瘤變的患者，應根據其內鏡下形態學表現綜合分析。內鏡醫生應熟識早期癌大體形態的各種表現，準確估計病變范圍，避免觀察中以偏概全，應活檢足夠大且深達肌層，并增加活檢的數量，考慮癌的病灶至少取材三塊，為避免出現活檢假陰性的情況，對于胃炎樣癌、微小或片狀糜爛、斑片狀充血、淺表潰瘍、黏膜粗糙或觸之易出血、息肉癌變和假性愈合、局部病變僵硬變形等更應注意［13］，活檢取材第一塊應取準，否則會因出血影響再次活檢的準確性，并且隆起型病灶應從隆起不規則結節灶中央鉗取，潰瘍凹陷型病灶在潰瘍邊緣內側下鉗取。有條件的內鏡中心還可以結合其他輔助方法，如染色內鏡、超聲內鏡、自體熒光內鏡和窄光譜成像等，指導內鏡活檢的部位、范圍，從而確保內鏡下活檢取材的準確性及提高活檢的陽性率［14］。對于ESD術后病理中未見術前活檢陽性病灶的患者，除考慮灶性上皮內瘤變及部分自然逆轉外，內鏡醫生必須與病理醫生充分溝通，保證通過病理檢查確實回答出病變邊緣、基底和脈管情況，是否需進一步行外科手術治療［15］，值得注意和探討。另外，對于ESD術后病理中升級為進展期胃癌患者，尚無法判斷是因活檢定位失準造成的漏診還是因為經過多久具體時間進展所致。對此，還需更多病例及更加詳實的資料進行統計分析。

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Objective To compare the results of endoscopic with endoscopic submucosal dissection（ESD）postoperative pathology. Method A total of 563 cases were be treated by ESD at endoscopy center of the First Affiliated Hospital to Zhejiang Chinese Medical University between 2013.8 and 2015.8，148 cases diagnosed by biopsy pathology as gastric intraepithelial neoplasia were retrospectively analyzed and compared with ESD pathological results. Result Of the 148 cases，85 cases biopsy pathology was low-grade gastric intraepithelial neoplasia，and ESD postoperative pathology proved 55 cases was low-grade gastric intraepithelial neoplasia，its coincidence rate was 64.71%（58/85）. 63 cases biopsy pathology was high-grade gastric intraepithelial neoplasia，and ESD postoperative pathology proved 45 cases was high-grade gastric intraepithelial neoplasia，its coincidence rate was 71.43%（45/63）. 25.88%（22/85）pathological results showed that there were upgraded of different levels in low-grade gastric intraepithelial neoplasia group. 14.29%（9/63）pathological results showed that there were upgrade in highgrade gastric intraepithelial neoplasia group. The detection rate of gastric intraepithelial neoplasia was the highest in Gastric antrum，and the next was gastric body and gastric angle. Conclusion Gastric intraepithelial neoplasia diagnosed by endoscopic biopsy pathology has a high possibility of cancer coexistence，thus we should positively follow-up or appropriate endoscopic interventions by combining morphological characteristics with biopsy pathology to avoid misdiagnosis.

Endoscopic mucosal dissection Intraepithelial neoplasia Pathology

2015年浙江省醫藥衛生平臺計劃（2015RCA020）；

2015年浙江省中醫藥重點研究項目（2015ZZ012）；

2014年浙江省中醫藥科技計劃項目（2014ZA030）

324002 浙江省衢州市中醫醫院（許寶才）

310006 浙江中醫藥大學附屬第一醫院（張爍 呂賓張春麗 倪貴寶）

*通信作者